森 智宏 変更報告書
EDINET提出書類
森 智宏(E33938)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 森 智宏
【住所又は本店所在 東京都渋谷区
地】
【報告義務発生日】 令和2年7月16日
【提出日】 令和4年4月4日
【提出者及び共同保有 2
者の総数(名)】
【提出形態】 連名
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変更報告書
【変更報告書提出事 〔変更報告書提出事由〕 本訂正の対象となる変更報告書No.2は令和2年7月27日に提出され
由】 たものであります。
本来、訂正報告書を提出する際は、対象となる報告書の関連文書として作成するところ、シス
テムの制約上、
不可能であることから、変更報告書の形式で提出するものであります。
そのため、本訂正報告書は、EDINETの閲覧画面上の提出書類名が「変更報告書」と表示されて
おりますが、
内容は以下の訂正に伴う訂正報告書となります。なお、「報告義務発生日」は便宜上、「提出
日」を記載しております。
[訂正事項]
訂正される報告書名 変更報告書No.2
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年7月16日
[訂正事由]
令和2年7月27日に提出いたしました「変更報告書No.2」について、記載誤りがありましたので
訂正いたします。住所変更の為等
[訂正箇所]
・訂正前 〔表紙〕〔住所又は本店所在地〕東京都港区
変更後 同上 東京都渋谷区
・訂正前 〔表紙〕〔変更報告書提出事由〕株券等補修割合が1%以上減少した為
変更後 同上 株券等補修割合が1%以上減少した為、住所変更
の為
第2〔提出者に関する事項〕1〔提出者(大量保有者)/1〕
・訂正前 (1)〔提出者の概要〕①〔提出者(大量保有者)〕住所又は本店所在地 東京
都港区
変更後 同上 住所又は本店所在地 東京
都渋谷区
同上 旧住所又は本店所在地 東
京都港区
・訂正前 (4)〔上記提出者の保有株式の内訳〕
②〔株式保有割合〕発行済株式等総数(株・口)(令和2年7月16日現在)
2,818,700
変更後 同上
3,051,300
・訂正前 (4)〔上記提出者の保有株式の内訳〕
②〔株券保有割合〕上記提出者の株券保有割合(%)(T/(U-V)×100)25.97
変更後 同上
33.01
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社和心
証券コード 9271
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森 智宏
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社和心
勤務先住所 東京都渋谷区千駄ケ谷三丁目20番12号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
(2)【保有目的】
発行会社の創立者かつ代表取締役であり、経営参画を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 732,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 732,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 732,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 3,051,300
( 令和2年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
23.99
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.99
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式変換により、無償で普通株式2,750
株を取得しております。
平成29年12月29日 株式分割(1:300)により、無償で普通株式822,250株を
上記(Y)の内訳
取得しております。
平成30年3月29日 新規上場に伴う売出しにより、普通株式93,000株を処分し
ております。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社フォレスト
住所又は本店所在地 東京都渋谷区千駄ケ谷3-20-12
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成27年12月25日
代表者氏名 森 智宏
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
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(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,050,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,050,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R 42,800
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,007,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 3,051,300
( 令和2年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
33.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
37.28
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年7月16日 普通 42,800 1.40 市場外 処分 467
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式への変換により、無償で普通株式
3,500株を取得しております。
上記(Y)の内訳 平成29年12月29日 株式分割(1:300)により、無償で普通株式1,046,500株
を取得しております。
令和2年7月16日、普通株式42,800株を処分しております。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 森 智宏
(2) 株式会社フォレスト
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,782,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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変更報告書
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,782,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R 42,800
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,739,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 3,051,300
( 令和2年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
57.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
63.27
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
森 智宏 732,000 23.99
株式会社フォレスト 1,007,200 33.01
合計 1,739,200 57.00
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