山本 賢治 大量保有報告書
EDINET提出書類
山本 賢治(E37520)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 山本 賢治
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市中区
【報告義務発生日】 2022年5月30日
【提出日】 2023年5月29日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者１の単体株券等保有割合の１％以上の増加
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社安江工務店
証券コード 1439
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所スタンダード市場及び名古屋証券取引所メイン市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 賢治
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目２番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 18,640
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 40,600 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 59,240 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 59,240
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 40,600
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,336,340
（ 2022年5月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.30
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.24
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
株式報酬型ストッ
2022年5月30日 新株予約権 15,500 1.13 市場外 取得 ク・オプションの
付与
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者１の所有する発行者株式18,640株及び提出者１が代表社員である合同会社ヤマモト・トラスト（提出者２）が所有する
発行者株式116,500株は、合同会社ヤマモト・トラストと岡崎信用金庫との間の根質権設定契約に基づき、借入金等の担保と
して差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 11,246
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借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
１.普通株式
2014年12月11日付贈与により40株取得
2016年11月16日付株式分割（1：40）により9,360株取得
２.新株予約権
上記（Y）の内訳
2018年３月26日付有償ストック・オプション付与により2,600株取得
2018年５月14日付無償ストック・オプション付与により7,000株取得
2019年５月７日付株式報酬型ストック・オプション付与により5,000株取得
2021年７月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により10,500株取得
2022年５月30日付株式報酬型ストック・オプション付与により15,500株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 11,246
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（合同会社）
氏名又は名称 合同会社ヤマモト・トラスト
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区千代田三丁目32-8
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2021年10月19日
代表者氏名 山本 賢治
代表者役職 代表役員
事業内容 資産管理会社
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部ＩＲ担当 青山 鮎子
電話番号 052－223－1100
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 116,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 116,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 116,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,336,340
（ 2022年5月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
8.72
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
8.80
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者２は、岡崎信用金庫との間で根質権設定契約を締結し、提出者２の所有する発行者株式116,500株及び提出者２の代表
社員の山本賢治（提出者１）の所有する発行者株式18,640株を、岡崎信用金庫からの借入金等の担保として差し入れておりま
す。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 8,927
借入金額計（X）（千円） 100,000
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 108,927
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
岡崎信用金庫（上前津支 理事長 田中秀 名古屋市中区上前津一丁目３番７
信用金庫 2 100,000
店） 明 号
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 山本 賢治
（２） 合同会社ヤマモト・トラスト
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 135,140
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 40,600 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
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大量保有報告書
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 175,740 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 175,740
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 40,600
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,336,340
（ 2022年5月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.76
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
11.88
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
山本 賢治 59,240 4.30
合同会社ヤマモト・トラスト 116,500 8.72
合計 175,740 12.76
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