バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）

                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        関東財務局長

     【氏名又は名称】                        バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(Barbara                            Danielle

                             Boecker     Primack)
     【住所又は本店所在地】                        アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        2023年5月26日

     【提出者及び共同保有者の総数（名）】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/7















                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ウルトラファブリクス・ホールディングス株式会社
     証券コード                      4235
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      東京証券取引所　JASDAQスタンダード
    【提出者に関する事項】

    １【提出者（大量保有者）／１】
     個人・法人の別                      個人
                           バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(Barbara                         Danielle     Boecker
     氏名又は名称
                           Primack)
     住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市
     事務上の連絡先及び担当者名                      日比谷中田法律事務所　弁護士　井上　俊介
     電話番号                      03-5532-3105
    ２【提出者（大量保有者）／２】

     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      ラッセルＤプリマック
                           アメリカ合衆国
     住所又は本店所在地
                           ニューヨーク州
     事務上の連絡先及び担当者名                      日比谷中田法律事務所　弁護士　井上俊介
     電話番号                      03-5532-3105
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      変更報告書No.2
     訂正される報告書の報告義務発生日                      2021年12月30日
     訂正箇所                      以下の通り。
    （訂正前）

    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            1,004,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
                                 2/7


                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
     合計（株・口）                      O      1,004,000       P             Q
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）
                           T                               1,004,000
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数
                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の
     定めがあります。
    （訂正後）

    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            1,004,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A        50,000               -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計（株・口）                      O      1,054,000       P             Q
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）
                           T                               1,054,000
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数
                           U                                 50,000
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の
     定めがあります。
                                 3/7




                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
    （訂正前）
    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               9,636,200
     （2021年12月30日現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）
                                                            10.42
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された
                                                            11.73
     株券等保有割合（％）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の
     定めがあります。
    （訂正後）

    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               9,636,200
     （2021年12月30日現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）
                                                            10.88
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された
                                                            11.73
     株券等保有割合（％）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の
     定めがあります。
    （訂正前）

    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （７）【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）                                                     1,113,835
     借入金額計（X）（千円）
     その他金額計（Y）（千円）
                           2017年3月7日新株予約権証券600,000株の無償取得
     上記（Y）の内訳                      2020年6月18日新株予約権証券200,000株の権利失効
                           2021年12月30日新株予約権証券400,000株処分
     取得資金合計（千円）（W+X+Y）                                                     1,113,835
    （訂正後）

    第２【提出者に関する事項】
    １【提出者（大量保有者）／１】
     （７）【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）                                                     1,113,835
     借入金額計（X）（千円）
     その他金額計（Y）（千円）
                                 4/7


                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
                           2017年3月7日新株予約権証券600,000株の無償取得
                           2020年6月18日新株予約権証券200,000株の権利失効
     上記（Y）の内訳
                           2021年3月24日新株予約権証券50,000株の無償取得
                           2021年12月30日新株予約権証券400,000株処分
     取得資金合計（千円）（W+X+Y）                                                     1,113,835
    （訂正前）

    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （１）【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            1,004,000                           66,700
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計（株・口）                      O      1,004,000       P             Q       66,700
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）
                           T                               1,070,700
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数
                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行す
     るA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交
     付する旨の定めがあります。
    （訂正後）

    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （１）【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等（株・口）                            1,004,000                           66,700
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A        50,000               -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券
                                 5/7


                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
     株券関連預託証券                      D                         K
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L
     対象有価証券償還社債                      F                         M
     他社株等転換株券                       G                          N
     合計（株・口）                      O      1,054,000       P             Q       66,700
     信用取引により譲渡したことにより
                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）
                           T                               1,120,700
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数
                           U                                 50,000
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行す
     るA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交
     付する旨の定めがあります。
    （訂正前）

    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （２）【株券等保有割合】
     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               9,636,200
     （2021年12月30日現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）
                                                            11.11
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された
     株券等保有割合（％）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行す
     るA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交
     付する旨の定めがあります。
    （訂正後）

    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （２）【株券等保有割合】
     発行済株式等総数（株・口）
                           V                               9,636,200
     （2021年12月30日現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）
                                                            11.57
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された
     株券等保有割合（％）
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である1,004,000株のうち604,000株は、全て発行者が発行するA種優先株
     式であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行す
     るA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交
     付する旨の定めがあります。
                                 6/7



                                                          EDINET提出書類
                                            バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマック(E32995)
                                               訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
    （訂正前）
    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数（総数）
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合（％）
                                  （株・口）
     バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマッ
                                        1,004,000                    10.42
     ク(Barbara      Danielle     Boecker    Primack)
     ラッセルＤプリマック                                    66,700                   0.69
              合計                          1,070,700                    11.11
    （訂正後）

    第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
    ２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     （３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
                               保有株券等の数（総数）
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合（％）
                                  （株・口）
     バーバラ　ダニエル　ボエカー　プリマッ
                                        1,054,000                    10.88
     ク(Barbara      Danielle     Boecker    Primack)
     ラッセルＤプリマック                                    66,700                   0.69
              合計                          1,120,700                    11.57
                                 7/7

PDFをダウンロード

関連コンテンツ