中山 博登 変更報告書
EDINET提出書類
中山 博登(E36786)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 中山 博登
【住所又は本店所在地】 東京都杉並区
【報告義務発生日】 2022年12月23日
【提出日】 2023年２月８日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社アシロ
証券コード 7378
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中山 博登
住所又は本店所在地 東京都杉並区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社アシロ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿六丁目３番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社アシロ 管理本部 経営管理部長 荒木 康太郎
電話番号 03-6279-4581
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,842,971
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,842,971
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,842,971
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
7,768,768
V
（ 2022年12月23日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.72
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
24.24
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
株券（普通株 定時買付（役員累投）分
2022年11月７日 100 0.00 市場外 取得
式） の単元株引出
株券（普通株 定時買付（役員累投）分
2022年12月６日 100 0.00 市場外 取得
式） の単元株引出
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2022年３月17日付で取得した5,371株については発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており、提出者は
割当を受けた日より当社又は当社の子会社の役職員の地位のうち当社の取締役会が予め定める地位を退任又は退職した
直後の時点までの間、本割当契約により割当を受けた当社の普通株式について、譲渡、担保権の設定その他の処分を行
うことはできません。
2022年９月１日付で、東海東京証券株式会社との有価証券担保設定契約（質権設定契約）に基づき、1,140,000株を担
保として差し入れております。
2022年12月23日付で、東海東京証券株式会社との有価証券担保設定契約（質権設定契約）に基づき、696,000株を担保
として差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
800
自己資金額（W）（千円）
88,710
借入金額計（X）（千円）
3,180
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2016年10月31日付の株式会社アシロ（旧会社）との合併に伴い、旧会社
の株式3,931株につき4,000株を割当交付により無償取得
2016年12月31日付で従業員に100株を無償譲渡
2017年９月30日付で従業員に100株を無償譲渡
2019年４月４日付の株式分割（１：300）により、1,136,200株を無償取
得
上記（Y）の内訳
新株予約権
2019年４月４日付の株式分割（１：300）により、693,680株を無償取得
2022年９月２日付の権利行使により、696,000株を処分
譲渡制限付株式
2022年３月17日付で、譲渡制限付株式報酬として5,371株を取得
92,690
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
東海東京証券株式会社（東京オルクドール1部） 証券会社 佐藤 昌孝 東京都中央区日本橋2-5-1 ２ 88,710
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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