サイフ株式会社 大量保有報告書
EDINET提出書類
サイフ株式会社(E38455)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 サイフ株式会社 代表取締役 潘 庸安一
【住所又は本店所在地】 東京都中央区新川1丁目28番25号 東京ダイヤビルディング3号館2F
【報告義務発生日】 2023年1月26日
【提出日】 2023年2月3日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シーズメン
証券コード 3083
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 株式会社東京証券取引所（スタンダード市場）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 サイフ株式会社
住所又は本店所在地 東京都中央区新川1丁目28番25号 東京ダイヤビルディング3号館2F
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2021年8月18日
代表者氏名 潘 庸安一
代表者役職 代表取締役
事業内容 輸出入業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 東京都中央区新川1丁目28番25号 東京ダイヤビルディング3号館2F
電話番号 03-6228-3468
（２）【保有目的】
純投資
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 200,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G 200,000 N
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 200,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 2,882,800
（ 2023年2月3日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.94
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年1月26日 株券（普通株式） 200,000 6.94 市場外 取得 1,000
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 200,000
その他金額計（Y）（千円）
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上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 200,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
個人 潘 庸安一 東京都新宿区市ヶ谷本村町7－4 200,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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