中島 義兼 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 中島 義兼 |
提出先 | 株式会社三機サービス < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
中島 義兼(E31555)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名 中島 義兼
称】
【住所又は本 兵庫県姫路市
店所在地】
【報告義務発 令和4年12月8日
生日】
【提出日】 令和4年12月8日
【提出者及び 2
共同保有者の
総数(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書 本件訂正の対象となる変更報告書No1は平成27年7月27日に提出され、その訂正報告書は平成27年7月
提出事由】 31日に提出されたものであり、5年間の縦覧期間を経過している。従って、本来、訂正報告書を提出す
る際は、対象となる報告書の関連文書として作成するところ、システム上の制約から不可能なため、
変更報告書の形式で提出するものである。よって、本報告書は、EDINETの閲覧画面上の提出書類名が
「変更報告書」と表示されているが、内容は以下の訂正に伴う訂正報告書である。なお、「報告義務
発生日」は便宜上、「提出日」を記載している。
[訂正される報告書名] 変更報告書No1
[訂正される報告書の報告義務発生日] 平成27年7月21日
[訂正箇所]
[表紙]
(訂正前) [提出者及び共同保有者の総数(名)] 3
(訂正後) [提出者及び共同保有者の総数(名)] 2
第2[提出者に関する事項]
3[提出者(大量保有者)/3]
(訂正前) 株式会社中島産業を記載
(訂正後) 株式会社中島産業を削除
第4[提出者及び共同保有者に関する総括表]
(訂正前) 株式会社中島産業を共同保有者として記載
(訂正後) 株式会社中島産業を共同保有者から削除
株式会社中島産業を共同保有者から削除するため、同社の委任状を取り下げる。
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中島 義兼(E31555)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社三機サービス
証券コード 6044
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中島 義兼
住所又は本店所在地 兵庫県姫路市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社三機サービス
兵庫県姫路市東延末三丁目12番地 白鷺ビル6F
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社三機サービス 経理部 藤本英紀
電話番号 079-289-4411
(2)【保有目的】
発行会社の創業者として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 429,750
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 429,750 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 429,750
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,675,595
( 平成27年7月21日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
25.65
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
27.30
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権行
平成27年7月21日 新株予約権証券 36,250 2.16 市場外 処分
使
株券(普通株
平成27年7月21日 36,250 2.16 市場外 取得 200.00
式)
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
野村證券株式会社に対して、平成27年4月15日から平成27年7月22日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による
同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を平成27年4月15日付で差し入れております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 7,250
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
平成5年12月13日付相続により1,875株取得。
平成14年3月30日付贈与により200株取得。
平成16年4月30日付贈与により400株取得。
平成17年4月25日付贈与により400株取得。
上記(Y)の内訳
平成27年1月17日付株式分割により490,800株取得。
平成27年4月24日付売出しにより100,175株を処分。
(新株予約権)
平成27年1月17日付株式分割により29,000株取得。
平成27年7月21日付新株予約権行使により29,000株処分。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 7,250
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中島 薫子
住所又は本店所在地 兵庫県姫路市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
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代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社三機サービス 経理部 藤本英紀
電話番号 079-289-4411
(2)【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 75,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 75,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 75,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,675,595
( 平成27年7月21日 現在)
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上記提出者の株券等保有割合(%)
4.48
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.88
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
野村證券株式会社に対して、平成27年4月15日から平成27年7月22日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による
同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を平成27年4月15日付で差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成27年1月17日付株式分割により普通株式84,000株取得。
上記(Y)の内訳 平成27年4月24日付売出しにより普通株式9,000株を処分し、無償取得による
残高は75,000株。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 中島 義兼
(2) 中島 薫子
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2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 504,750
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 504,750 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 504,750
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,675,595
( 平成27年7月21日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
30.12
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
32.06
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
中島 義兼 429,750 25.65
中島 薫子 75,000 4.48
合計 504,750 30.12
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