中島 諒子 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 中島 諒子 |
| 提出先 | 株式会社三機サービス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
中島 諒子(E31552)
変更報告書
【表紙】
【提出書 訂正報告書
類】
【根拠条 法第27条の25第3項
文】
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は 中島 諒子
名称】
【住所又は 東京都港区
本店所在
地】
【報告義務 令和4年12月8日
発生日】
【提出日】 令和4年12月8日
【提出者及 2
び共同保有
者の総数
（名）】
【提出形 連名
態】
【変更報告 本件訂正の対象となる大量保有報告書は平成27年４月30日に提出されたものであり、5年間の縦覧期間
書提出事 を経過している。従って、本来、訂正報告書を提出する際は、対象となる報告書の関連文書として作成
由】 するところ、システム上の制約から不可能なため、変更報告書の形式で提出するものである。よって、
本報告書は、EDINETの閲覧画面上の提出書類名が「変更報告書」と表示されているが、内容は以下の訂
正に伴う訂正報告書である。なお、「報告義務発生日」は便宜上、「提出日」を記載している。上記記
載の住所は現在の住所を記載しており、［提出者に関する事項］に記載している住所は当時のものであ
る。令和2年10月1日に変更し、変更報告書No3を提出しているため、その訂正報告書を提出予定であ
る。
［訂正される報告書名］ 大量保有報告書
［訂正される報告書の報告義務発生日］ 平成27年4月24日
［訂正箇所］
［表紙］
（訂正前） ［提出者及び共同保有者の総数（名）］ １
（訂正後） ［提出者及び共同保有者の総数（名）］ ２
［表紙］
（訂正前） ［提出形態］ その他
（訂正後） ［提出形態］ 連名
第２［提出者に関する事項］
（訂正前） 提出者として中島諒子のみ記載
（訂正後） 株式会社中島産業を追加
第３［共同保有者に関する事項］
（訂正前） 記載なし
（訂正後） 該当事項なし
第４［提出者及び共同保有者に関する総括表］
（訂正前） 記載なし
（訂正後） 提出者及び共同保有者として、中島諒子及び株式会社中島産業を追加
株式会社中島産業を共同保有者に追加するため、同社の委任状を添付する。
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中島 諒子(E31552)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社三機サービス
証券コード 6044
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中島 諒子
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社三機サービス 経理部 藤本英紀
電話番号 079-289-4411
（２）【保有目的】
創業者の長女であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 35,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 62,500 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 97,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 97,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 62,500
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,538,095
（ 平成27年4月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.09
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
野村證券株式会社に対して、平成27年４月15日から平成27年７月22日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による
同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を平成27年４月15日付で差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 1,525
借入金額計（X）（千円）
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変更報告書
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成10年11月３日付贈与により600株取得。
平成11年８月２日付贈与により200株取得。
平成14年３月30日付贈与により200株取得。
平成16年４月30日付贈与により400株取得。
上記（Y）の内訳
平成17年４月25日付贈与により400株取得。
平成21年１月26日付贈与により3,400株取得。
平成27年１月17日付株式分割により28,000株取得。
（新株予約権）
平成27年１月17日付株式分割により50,000株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,525
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社中島産業
住所又は本店所在地 兵庫県姫路市飾東町塩崎428番地
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和57年6月24日
中島 義兼
代表者氏名
代表者役職 代表取締役
事業内容 不動産賃貸業
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変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社三機サービス 経理部 藤本英紀
電話番号 079-289-4411
（２）【保有目的】
創業者の出資会社であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 200,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 125,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 325,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 325,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 125,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,538,095
（ 平成27年4月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
19.54
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
野村證券株式会社に対して、平成27年４月15日から平成27年７月22日までの期間中、野村證券株式会社への事前の書面による
同意なしには保有株券等の売却等を行わない旨の書面を平成27年４月15日付で差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 80,850
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成27年１月17日付株式分割により160,000株取得。
上記（Y）の内訳
（新株予約権）
平成27年１月17日付株式分割により100,000株取得。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 80,850
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 中島 諒子
（２） 株式会社中島産業
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 235,000
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 187,500 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 422,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 422,500
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 187,500
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,538,095
（ 平成27年4月24日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
24.48
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
中島 諒子 97,500 6.09
株式会社中島産業 325,000 19.54
合計 422,500 24.48
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