有限会社青山物産 変更報告書

提出書類 変更報告書 増加
提出日
提出者 有限会社青山物産
提出先 青山商事株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                  変更報告書 №35
    【根拠条文】                  法第27条の25第1項
    【提出先】                  中国財務局長
    【氏名又は名称】                  有限会社青山物産 代表取締役 青山 理
    【住所又は本店所在地】                  広島県福山市王子町一丁目3番5号
    【報告義務発生日】                  令和元年11月18日
    【提出日】                  令和4年11月25日
    【提出者及び共同保有者の総数                  3
    (名)】
    【提出形態】                  連名
    【変更報告書提出事由】                  株券等保有割合の1%以上増加、単体株券等保有割合の1%以上増加、担保契約等
                      重要な契約の変更
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                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      青山商事株式会社
     証券コード                      8219

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(有限会社)
     氏名又は名称                      有限会社青山物産

     住所又は本店所在地                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      昭和63年3月8日
     代表者氏名                      青山 理

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      保険代理業

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      統括本部長 前原 洋二
     電話番号                      084-920-0039

     (2)【保有目的】

     長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/9


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                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,810,250
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,810,250       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,810,250
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              50,394,016
     ( 令和元年11月18日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             3.59
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             2.34
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     銀行借入の担保に提供 担保総数 862,000株(三井住友銀行 尾道支店 362,000株、野村信託銀行 本店 500,000株)
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                      606,263
     借入金額計(X)(千円)                                                     3,959,440

     その他金額計(Y)(千円)

                                 3/9


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                                                             変更報告書
                           平成18年11月6日 株式交換により41,350株取得
     上記(Y)の内訳
                           平成19年1月15日 株式交換により120,200株取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     4,565,703

      ②【借入金の内訳】

                                                      借入     金額
         名称(支店名)               業種      代表者氏名             所在地
                                                      目的    (千円)
     もみじ銀行 福山支店                 銀行        小田 宏史       広島県福山市霞町二丁目5-3                 2    392,370

     広島銀行 福山営業本部                 銀行        清宗 一男       広島県福山市霞町一丁目1-1                 2    392,370

     合同会社HIコーポレーション                 不動産管理業        青山 聡子       広島県福山市御門町1-1-9                 2    400,000

     合同会社KAコーポレーション                 不動産管理業        青山 聡子       広島県福山市御門町1-1-9                 2    400,000

     合同会社KOコーポレーション                 不動産管理業        青山 悦子       広島県福山市御門町1-1-9                 2    400,000

     合同会社NAコーポレーション                 不動産管理業        青山 悦子       広島県福山市御門町1-1-9                 2    400,000

     三井住友銀行 尾道支店                 銀行        髙島 誠       広島県尾道市土堂1-8-3                 2   1,574,700

      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      青山理

     住所又は本店所在地                      広島県福山市御門町

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      青山商事株式会社

     勤務先住所                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

                                 4/9



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      ④【事務上の連絡先】
     事務上の連絡先及び担当者名                      青山商事株式会社 総合企画部部長 廣田 亮
     電話番号                      084-920-0029

     (2)【保有目的】

     長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,511,665

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,511,665       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,511,665
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              50,394,016
     ( 令和元年11月18日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             3.00
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             3.65
     株券等保有割合(%)
                                 5/9


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                                                             変更報告書
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項はありません。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得(内 1,511,665株保有)

     上記(Y)の内訳
                           平成30年3月12日 362,089株相続で取得(内 0株保有)
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社HK

     住所又は本店所在地                      広島県福山市王子町一丁目3番5号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成28年10月27日
                                 6/9


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                                                             変更報告書
     代表者氏名                      青山 理
     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      保険代理業

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      統括本部長 前原 洋二
     電話番号                      084-920-0039

     (2)【保有目的】

     長期安定株主として保有
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません。
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            3,000,000

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      3,000,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               3,000,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              50,394,016
     ( 令和元年11月18日        現在)
                                 7/9


                                                          EDINET提出書類
                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                             変更報告書
     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                             5.95
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             5.42
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     銀行借入の担保に提供 担保総数 3,000,000株(野村信託銀行 本店 3,000,000株)
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)                                                    10,770,000

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                    10,770,000

      ②【借入金の内訳】

                                                     借入      金額
       名称(支店名)           業種     代表者氏名                所在地
                                                     目的     (千円)
     野村信託銀行 本店             銀行     岡田 伸一        東京都千代田区大手町二丁目2番2号                       2    10,770,000

      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    有限会社青山物産
     (2)    青山理
     (3)    株式会社HK
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            6,321,915

                                 8/9


                                                          EDINET提出書類
                                                       有限会社青山物産(E20919)
                                                             変更報告書
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      6,321,915       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               6,321,915
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              50,394,016
     ( 令和元年11月18日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            12.54
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            11.41
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     有限会社青山物産                                   1,810,250                     3.59

     青山理                                   1,511,665                     3.00

     株式会社HK                                   3,000,000                     5.95

              合計                          6,321,915                    12.54

                                 9/9




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