有限会社青山物産 変更報告書
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有限会社青山物産(E20919)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №35
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 有限会社青山物産 代表取締役 青山 理
【住所又は本店所在地】 広島県福山市王子町一丁目３番５号
【報告義務発生日】 令和元年11月18日
【提出日】 令和4年11月25日
【提出者及び共同保有者の総数 3
（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合の1％以上増加、単体株券等保有割合の1％以上増加、担保契約等
重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 青山商事株式会社
証券コード 8219
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社青山物産
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目３番５号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和63年3月8日
代表者氏名 青山 理
代表者役職 代表取締役
事業内容 保険代理業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
（２）【保有目的】
長期安定株主として保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 1,810,250
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,810,250 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,810,250
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 50,394,016
（ 令和元年11月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.59
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.34
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
銀行借入の担保に提供 担保総数 862,000株（三井住友銀行 尾道支店 362,000株、野村信託銀行 本店 500,000株）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 606,263
借入金額計（X）（千円） 3,959,440
その他金額計（Y）（千円）
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平成18年11月6日 株式交換により41,350株取得
上記（Y）の内訳
平成19年1月15日 株式交換により120,200株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 4,565,703
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
もみじ銀行 福山支店 銀行 小田 宏史 広島県福山市霞町二丁目５－３ 2 392,370
広島銀行 福山営業本部 銀行 清宗 一男 広島県福山市霞町一丁目１－１ 2 392,370
合同会社ＨＩコーポレーション 不動産管理業 青山 聡子 広島県福山市御門町１－１－９ 2 400,000
合同会社ＫＡコーポレーション 不動産管理業 青山 聡子 広島県福山市御門町１－１－９ 2 400,000
合同会社ＫＯコーポレーション 不動産管理業 青山 悦子 広島県福山市御門町１－１－９ 2 400,000
合同会社ＮＡコーポレーション 不動産管理業 青山 悦子 広島県福山市御門町１－１－９ 2 400,000
三井住友銀行 尾道支店 銀行 髙島 誠 広島県尾道市土堂１－８－３ 2 1,574,700
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青山理
住所又は本店所在地 広島県福山市御門町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 青山商事株式会社
勤務先住所 広島県福山市王子町一丁目３番５号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 青山商事株式会社 総合企画部部長 廣田 亮
電話番号 084-920-0029
（２）【保有目的】
長期安定株主として保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,511,665
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,511,665 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,511,665
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 50,394,016
（ 令和元年11月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.65
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得（内 1,511,665株保有）
上記（Y）の内訳
平成30年3月12日 362,089株相続で取得（内 0株保有）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ＨＫ
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目３番５号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年10月27日
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有限会社青山物産(E20919)
変更報告書
代表者氏名 青山 理
代表者役職 代表取締役
事業内容 保険代理業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
（２）【保有目的】
長期安定株主として保有
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,000,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,000,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,000,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 50,394,016
（ 令和元年11月18日 現在）
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変更報告書
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.42
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
銀行借入の担保に提供 担保総数 3,000,000株（野村信託銀行 本店 3,000,000株）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 10,770,000
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 10,770,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
野村信託銀行 本店 銀行 岡田 伸一 東京都千代田区大手町二丁目２番２号 2 10,770,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 有限会社青山物産
（２） 青山理
（３） 株式会社ＨＫ
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,321,915
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,321,915 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,321,915
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 50,394,016
（ 令和元年11月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.54
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
11.41
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
有限会社青山物産 1,810,250 3.59
青山理 1,511,665 3.00
株式会社ＨＫ 3,000,000 5.95
合計 6,321,915 12.54
9/9
