有限会社青山物産 変更報告書
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有限会社青山物産(E20919)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №35
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 有限会社青山物産 代表取締役 青山 理
【住所又は本店所在地】 広島県福山市王子町一丁目3番5号
【報告義務発生日】 令和4年8月1日
【提出日】 令和4年11月10日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合の1%以上増加、単体株券等保有割合の1%以上増加
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 青山商事株式会社
証券コード 8219
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(有限会社)
氏名又は名称 有限会社青山物産
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目3番5号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和63年3月8日
代表者氏名 青山 理
代表者役職 代表取締役
事業内容 保険代理業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
(2)【保有目的】
長期安定株主として保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 1,810,250
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,810,250 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,810,250
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 50,394,016
( 令和4年8月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.59
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.34
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
銀行借入の担保に提供 担保総数 862,000株(三井住友銀行 尾道支店 362,000株、野村信託銀行 本店 500,000株)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 606,263
借入金額計(X)(千円) 3,959,440
その他金額計(Y)(千円)
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平成18年11月6日 株式交換により41,350株取得
上記(Y)の内訳
平成19年1月15日 株式交換により120,200株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 4,565,703
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
もみじ銀行 福山支店 銀行 小田 宏史 広島県福山市霞町二丁目5-3 2 392,370
広島銀行 福山営業本部 銀行 清宗 一男 広島県福山市霞町一丁目1-1 2 392,370
合同会社HIコーポレーション 不動産管理業 青山 聡子 広島県福山市御門町1-1-9 2 400,000
合同会社KAコーポレーション 不動産管理業 青山 聡子 広島県福山市御門町1-1-9 2 400,000
合同会社KOコーポレーション 不動産管理業 青山 悦子 広島県福山市御門町1-1-9 2 400,000
合同会社NAコーポレーション 不動産管理業 青山 悦子 広島県福山市御門町1-1-9 2 400,000
三井住友銀行 尾道支店 銀行 髙島 誠 広島県尾道市土堂1-8-3 2 1,574,700
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青山理
住所又は本店所在地 広島県福山市御門町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 青山商事株式会社
勤務先住所 広島県福山市王子町一丁目3番5号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 青山商事株式会社 総合企画部部長 廣田 亮
電話番号 084-920-0029
(2)【保有目的】
長期安定株主として保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,519,372
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,519,372 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,519,372
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 50,394,016
( 令和4年8月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.65
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
861円(譲渡制限付
令和4年8月1日 普通株式 7,707 0.02 市場外 取得 株式報酬による取
得)
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち令和4年8月1日に取得した7,707株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結してお
り、本契約により令和4年8月1日から提出者が発行会社の取締役を退任する日までの間、提出者は当該株式につき、第三者
に対して譲渡、質権の設定、譲渡担保権の設定、生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなってい
る。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得(内 1,511,665株保有)
上記(Y)の内訳 平成30年3月12日 362,089株相続で取得(内 0株保有)
令和4年8月1日 7,707株譲渡制限付株式報酬により取得(内 7,707株保有)
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社HK
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目3番5号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
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勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年10月27日
代表者氏名 青山 理
代表者役職 代表取締役
事業内容 保険代理業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
(2)【保有目的】
長期安定株主として保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,000,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,000,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,000,000
(O+P+Q-R-S)
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保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 50,394,016
( 令和4年8月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
5.95
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.42
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
銀行借入の担保に提供 担保総数 3,000,000株(野村信託銀行 本店 3,000,000株)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円) 10,770,000
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,770,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
野村信託銀行 本店 銀行 岡田 伸一 東京都千代田区大手町二丁目2番2号 2 10,770,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 有限会社青山物産
(2) 青山理
(3) 株式会社HK
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2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 6,329,622
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 6,329,622 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,329,622
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 50,394,016
( 令和4年8月1日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
12.56
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
11.41
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
有限会社青山物産 1,810,250 3.59
青山理 1,519,372 3.01
株式会社HK 3,000,000 5.95
合計 6,329,622 12.56
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