株式会社マミ 変更報告書
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.11
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 株式会社マミ 代表取締役 田中 英成
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市東区葵一丁目2番20号シティタワー葵814号
【報告義務発生日】 令和4年9月1日
【提出日】 令和4年11月4日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 住所の変更
1/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社メニコン
証券コード 7780
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、名古屋証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社マミ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市東区葵一丁目2番20号シティタワー葵814号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和61年9月16日
代表者氏名 田中 英成
代表者役職 代表取締役
事業内容 投資業等
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社メニコン 経営企画部 伊藤 裕治
電話番号 052-935-1646
（２）【保有目的】
発行会社の安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
株券又は投資証券等（株・口） 2,731,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,731,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,731,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 76,501,488
（ 令和4年9月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.57
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.61
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年8月19日 普通株式 12,400 0.02 市場内 処分
令和4年8月22日 普通株式 10,900 0.01 市場内 処分
令和4年8月23日 普通株式 16,300 0.02 市場内 処分
令和4年8月24日 普通株式 9,900 0.01 市場内 処分
令和4年8月25日 普通株式 8,500 0.01 市場内 処分
令和4年8月26日 普通株式 10,900 0.01 市場内 処分
令和4年8月29日 普通株式 9,100 0.01 市場内 処分
令和4年8月30日 普通株式 7,400 0.01 市場内 処分
令和4年8月31日 普通株式 6,400 0.01 市場内 処分
3/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
令和4年9月1日 普通株式 7,100 0.01 市場内 処分
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、2022年8月18日、大和証券株式会社との間で、保有する株式の売却を目的として、株式売却委託に関する契約を締
結しております。なお、当該契約に係る売却委託数量は400,000株、委託期間は2022年8月19日から2022年11月15日までとして
おります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 2,219,967
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年１月１日付、株式分割により517,000株を取得
上記（Y）の内訳
令和3年10月１日付、株式分割により1,987,500株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 2,219,967
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田中 英成
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市名東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社メニコン
勤務先住所 愛知県名古屋市中区葵３丁目21番19号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
4/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社メニコン 経営企画部 伊藤 裕治
電話番号 052-935-1646
（２）【保有目的】
発行会社の代表執行役社長であり、経営参加を目的とした安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,640,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 53,600 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,693,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,693,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 53,600
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 76,501,488
（ 令和4年9月1日 現在）
5/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.21
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.21
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権証 ストック・オプ
令和4年8月1日 14,000 0.02 市場外 取得
券 ションの付与
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 239,240
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
平成30年１月１日付株式分割により913,000株を取得
令和３年10月１日付、株式分割により820,000株を取得
（新株予約権）
平成26年８月１日付、新株予約権16,000株を取得
平成28年８月１日付、新株予約権4,200株を取得
平成30年１月１日付株式分割により、新株予約権14,200株を取得
上記（Y）の内訳
令和元年７月24日付、新株予約権12,000株を処分
令和元年８月１日付、新株予約権4,800株を取得
令和２年２月10日付、新株予約権8,000株を処分
令和２年８月１日付、新株予約権3,600株を取得
令和３年８月２日付、新株予約権6,000株を取得
令和３年10月１日付、株式分割により新株予約権19,800株を取得
令和４年８月１日付、新株予約権14,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 239,240
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
6/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 株式会社マミ
（２） 田中 英成
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,371,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 53,600 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 4,424,900 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,424,900
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 53,600
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 76,501,488
（ 令和4年9月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.78
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.82
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
7/8
EDINET提出書類
株式会社マミ(E31696)
変更報告書
株式会社マミ 2,731,300 3.57
田中 英成 1,693,600 2.21
合計 4,424,900 5.78
8/8
