中野 剛人 変更報告書
EDINET提出書類
中野 剛人(E37954)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 中野 剛人
【住所又は本店所在地】 大阪府枚方市
【報告義務発生日】 2022年10月14日
【提出日】 2022年10月21日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社eWeLL
証券コード 5038
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中野 剛人
住所又は本店所在地 大阪府枚方市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社eWeLL
勤務先住所 大阪市中央区備後町三丁目3番3号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社eWeLL 管理本部 澤田 景一朗
電話番号 06-6271-9333
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,887,500
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
75,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
2,962,500
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
2,962,500
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
75,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
6,939,500
V
( 2022年10月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
42.23
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
42.23
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①提出者は、2022年9月8日から2023年3月14日までの期間(ロックアップ期間)において、発行会社株式を大和証券
㈱の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等は行わない旨を合意しております。なお、2022年10月7日
に所有株式のうち45,000株についてロックアップが解除されております。
②提出者は、2022年10月14日に三井住友信託銀行株式会社との間に金銭消費貸借契約が締結されており、当該契約に基
づき提出者が保有する株式のうち45,000株を同行に対して担保として差し入れております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
106,780
自己資金額(W)(千円)
48,960
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
普通株式
2019年11月15日 1:100の株式分割により 158,895株取得
2022年6月15日 1:15の株式分割により 2,247,000株取得
新株予約権(ストックオプション)
2016年7月25日 新株予約権割当により 800株取得
上記(Y)の内訳
2019年9月30日 新株予約権の行使により 480株減少
2019年11月15日 1:100の株式分割により 31,680株取得
2020年11月30日 新株予約権割当により 5,000株取得
2022年6月15日 1:15の株式分割により 518,000株取得
2022年6月30日 新株予約権の行使により 480,000株減少
155,740
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
1 48,960
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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