伊藤 清 変更報告書

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提出日
提出者 伊藤 清
提出先 ブロードマインド株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          伊藤 清(E36504)
                                                             変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書No.8
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     伊藤 清
      【住所又は本店所在地】                     東京都世田谷区
      【報告義務発生日】                     2022年9月14日
      【提出日】                     2022年9月22日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     住所変更
                                 1/5















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                                                          伊藤 清(E36504)
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      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    ブロードマインド株式会社
       証券コード                    7343

       上場・店頭の別                    上場

                           東京証券取引所

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

      1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
        ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    伊藤 清

       住所又は本店所在地                    東京都世田谷区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地                    東京都品川区

        ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    ブロードマインド株式会社

       勤務先住所                    東京都渋谷区恵比寿南一丁目5番5号

        ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

        ④【事務上の連絡先】

       事務上の連絡先及び担当者名                    ブロードマインド株式会社 財務経理部 宇治川 徹
       電話番号                    03-6859-8358

       (2)【保有目的】

       発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

        ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                              第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                 1,541,704

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                  150,000
                           A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                    B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                        J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                    D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                    E                       L

       対象有価証券償還社債                    F                       M

       他社株等転換株券                     G                        N

                                 1,691,704

       合計(株・口)                    O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                           R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                         1,691,704
                           T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                                                          150,000
                           U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
        ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         5,433,416
                           V
       ( 2022年9月14日       現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           30.30
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           30.30
       株券等保有割合(%)
                                 3/5






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       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合   市場内外取引の別         取得又は処分の別             単価
                 株券(普通株                                    譲渡制限付株式報

       2022年8月10日                    2,104    0.04   市場外         取得
                 式)                                           酬
                 株券(普通株

       2022年8月31日                   305,000     5.46   市場外         処分                1,000
                 式)
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       2021年9月28日付で、株式会社りそな銀行に対して108,734株を担保として差入しました。
       2022年3月29日付で、株式会社りそな銀行に対して112,843株を担保として差入しました。
       2022年3月31日付で、株式会社三菱UFJ銀行に対して465,000株を担保として差入しました。
       2022年4月28日付で、株式会社りそな銀行に対して153,587株を担保として差入しました。
       保有株式のうち2022年8月10日付で取得した2,104株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し
       ています。本株式は、2022年8月10日~2025年8月9日までの間、譲渡、担保権の設定、生前贈与その他の処分をする
       ことができないこととなっております。
       (7)【保有株券等の取得資金】

        ①【取得資金の内訳】
                                                            75
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                           普通株式

                            2003年2月14日付の株式分割(1:25)により、普通株式2,400株を無
                           償取得
                            2003年7月1日付で普通株式576株を処分
                            2004年1月26日付の株式分割(1:4)により、普通株式5,772株を無
                           償取得
                            2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、普通株式1,826,154株
                           を無償取得
       上記(Y)の内訳
                            2022年8月10日譲渡制限付株式報酬により、普通株式2,104株を無償取
                           得
                            2022年8月31日付で普通株式294,150株を処分
                           新株予約権

                            2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、新株予約権148,500株
                           を無償取得
                                                            75

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
        ②【借入金の内訳】

                                                借入        金額
          名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                目的       (千円)
        ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                所在地
                                 4/5


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