中山 克成 変更報告書
EDINET提出書類
中山 克成(E35415)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 中山 克成
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和４年８月22日
【提出日】 令和４年８月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の住所変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ベース株式会社
証券コード 4481
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中山 克成
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ベース株式会社
勤務先住所 東京都千代田区外神田四丁目１４番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
ベース株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
常務取締役 管理本部長兼財務部長 髙野 哲行
電話番号 03-5207-5112
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、経営への参加ならびにその安定化を図るために、安定株主として長期保有し
ております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
101,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
101,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
101,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
9,073,200
V
（ 2022年８月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.12
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.13
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
59,760
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2019年８月30日付の株式分割（１：２）により、普通株式30,000株を無
償取得
上記（Y）の内訳
2020年６月10日付の株式分割（１：３）により、普通株式120,000株を
無償取得
2020年６月26日立会外分売により、普通株式78,400株を処分
59,760
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 中山 秋子
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 ベース株式会社
勤務先住所 東京都千代田区外神田四丁目１４番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
ベース株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
常務取締役 管理本部長兼財務部長 髙野 哲行
電話番号 03-5207-5112
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役の親族であり、経営の安定化を図るために、安定株主として長期保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
75,500
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
75,500
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
75,500
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
9,073,200
V
（ 2022年８月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.83
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.84
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
59,760
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2019年８月30日付の株式分割（１：２）により、普通株式30,000株を無
償取得
上記（Y）の内訳
2020年６月10日付の株式分割（１：３）により、普通株式120,000株を
無償取得
2020年６月26日立会外分売により、普通株式104,500株を処分
59,760
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 中山アセット株式会社
東京都渋谷区千駄ヶ谷五丁目２１番７号第５瑞穂ビル４階佐久間会計事務
住所又は本店所在地
所内
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都渋谷区代々木一丁目５４番１号YS.Iビル５Ｆ佐久間会計事務所内
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成17年11月１日
代表者氏名
中山 克成
代表者役職
代表取締役
事業内容
資産管理会社
④【事務上の連絡先】
ベース株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
常務取締役 管理本部長兼財務部長 髙野 哲行
電話番号 03-5207-5112
（２）【保有目的】
発行会社の役員及びその親族が所有する資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,885,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,885,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
3,885,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
9,073,200
V
（ 2022年８月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.83
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
43.28
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,668
自己資金額（W）（千円）
148,570.55
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2006年12月27日付の株式分割（１：４）により、普通株式900株を無償
取得
2008年３月29日付の株式分割（１：100）により、普通株式118,800株を
無償取得
2017年11月17日付で普通株式70,000株を処分
上記（Y）の内訳
2019年８月30日付の株式分割（１：２）により、普通株式655,100株を
無償取得
2019年12月16日付で売出しにより、普通株式15,000株を処分
2020年６月10日付の株式分割（１：３）により、普通株式2,590,400株
を無償取得
150,238.55
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
中山 克成 個人 東京都港区 ２ 142,040
中山 秋子 個人 東京都港区 ２ 6,530.55
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 中山 克成
2. 中山 秋子
3. 中山アセット株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,062,700
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,062,700
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,062,700
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
9,073,200
V
（ 2022年８月22日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.78
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
45.25
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
中山 克成 101,600 1.12
中山 秋子 75,500 0.83
中山アセット株式会社 3,885,600 42.83
4,062,700 44.78
合計
13/13
