藤田 誠 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
---|---|
提出日 | |
提出者 | 藤田 誠 |
提出先 | INCLUSIVE株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
藤田 誠(E35420)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 藤田 誠
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和4年8月19日
【提出日】 令和4年8月22日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
1/4
EDINET提出書類
藤田 誠(E35420)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 INCLUSIVE株式会社
証券コード 7078
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 藤田 誠
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 INCLUSIVE株式会社
勤務先住所 東京都港区南青山五丁目10番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 INCLUSIVE株式会社 執行役員CFO 本間 紀章
電話番号 03-6427-2020
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/4
EDINET提出書類
藤田 誠(E35420)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 4,294,032
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 45,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 4,339,032 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 4,339,032
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 45,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 9,898,689
( 令和4年8月19日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
43.64
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
44.82
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
3/4
EDINET提出書類
藤田 誠(E35420)
変更報告書
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2021年12月23日に提出者が保有する発行者の普通株式160,000株につき、相手方をマッコーリー・バンク・リミテッドとした
株式貸借基本契約を締結後、当該契約に基づき2021年12月30日付で160,000株を貸し出しております。貸出期間は2021年12月
30日から2024年1月4日です。
2022年3月28日に上記株式貸借基本契約の変更契約を締結し、当該変更契約に基づき2022年4月6日付で215,000株を追加で貸し
出しております。貸出期間は2022年4月6日から2024年4月22日です。
マッコーリー・バンク・リミテッドに貸し付けている株式の一部である115,000株につき、マッコーリー・バンク・リミテッ
ドより2022年6月10日付けで返還がなされています。
マッコーリー・バンク・リミテッドに貸し付けている株式260,000株につき、マッコーリー・バンク・リミテッドより2022年8
月19日付けで返還がなされ、提出者とマッコーリー・バンク・リミテッドの間で締結した2021年12月23日付株式貸借基本契約
及び2022年3月28日付株式貸借基本契約の変更契約は終了しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 121,391
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
2014年6月15日付の株式分割(1:100)により、普通株式17,820株を無償取得
2014年7月1日付で普通株式1,000株を処分
2014年10月31日付で普通株式600株を処分
2019年6月28日付で普通株式647株を処分
2019年9月30日付の株式分割(1:100)により、普通株式1,599,147株を無償取
得
2019年12月20日付で売出しにより、普通株式76,000株を処分
2021年4月13日付の株式分割(1:3)により、普通株式3,078,600株を無償取得
2021年6月30日付で普通株式2,100株を処分
上記(Y)の内訳
2021年7月1日付で普通株式4,000株を処分
2021年7月2日付で普通株式900株を処分
2021年10月26日付の現物出資により、普通株式399,468株を処分
(新株予約権)
2018年6月29日付で新株予約権60株を無償取得
2019年7月1日付で新株予約権40株を無償取得
2019年9月30日付の株式分割(1:100)により、新株予約権9,900株を無償取得
2021年4月13日付の株式分割(1:3)により、新株予約権20,000株を無償取得
2021年8月5日付で新株予約権15,000株を無償取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 121,391
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4/4