株式会社ノヴァックス 変更報告書

提出書類 変更報告書
提出日
提出者 株式会社ノヴァックス
提出先 株式会社フジマック
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                     株式会社ノヴァックス(E37838)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書№2
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     株式会社ノヴァックス
    【住所又は本店所在地】                     東京都港区南麻布一丁目7番23号
    【報告義務発生日】                     令和4年6月30日
    【提出日】                     令和4年7月7日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     2
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     当該株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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                                                     株式会社ノヴァックス(E37838)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社フジマック
     証券コード                      5965

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所 スタンダード市場

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社ノヴァックス

     住所又は本店所在地                      東京都港区南麻布一丁目7番23号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地                      東京都品川区北品川四丁目9番13号

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      昭和62年12月10日
     代表者氏名                      熊谷 俊範

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      損保保険代理業

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      宮田 貴司
     電話番号                      03-4235-2207

     (2)【保有目的】

     安定して保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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     株券又は投資証券等(株・口)                            4,477,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      4,477,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               4,477,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              14,272,000
     ( 令和4年6月30日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            31.37
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            31.22
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日          株券等の種類           数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
     平成17年6月14日           株式(普通株式)            100,000                     処分            878

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     担保として下記の金融機関に対して株券を差し入れております。
     契約の相手方:三井住友銀行
     契約の種類:証書借入
     令和4年6月30日 460,000差入れ
     契約の相手方:三菱UFJ銀行

     契約の種類:手形借入
     令和4年6月30日 102,000差入れ
                                 3/6


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     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       44,137
     借入金額計(X)(千円)                                                      820,000

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳                      平成30年10月1日 株主分割により2,238,500株を取得

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      864,137

      ②【借入金の内訳】

                                                     借入      金額
         名称(支店名)             業種     代表者氏名              所在地
                                                     目的     (千円)
     三井住友銀行 新橋支店                銀行     西川 善文         東京都港区新橋1-8-3                   2      820,000

      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


    1【共同保有者/1】
     (1)【共同保有者の概要】
      ①【共同保有者】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      熊谷 俊範

     住所又は本店所在地                      東京都品川区北品川

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      代表取締役会長

     勤務先名称                      株式会社フジマック

     勤務先住所                      東京都港区南麻布一丁目7番23号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      宮田 貴司
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     電話番号                      03-4235-2207
     (2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,059,554

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,059,554       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,059,554
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              14,272,000
     ( 令和4年6月30日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             7.42
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             7.03
     株券等保有割合(%)
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    株式会社ノヴァックス
     (2)    熊谷 俊範
                                 5/6



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    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            5,536,554

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      5,536,554       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               5,536,554
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              14,272,000
     ( 令和4年6月30日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            38.79
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            38.26
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     株式会社ノヴァックス                                   4,477,000                    31.37

     熊谷 俊範                                   1,059,554                     7.42

              合計                          5,536,554                    38.79

                                 6/6



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