株式会社ノヴァックス 変更報告書

提出書類 変更報告書 変更
提出日
提出者 株式会社ノヴァックス
提出先 株式会社フジマック
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                     株式会社ノヴァックス(E37838)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】             訂正報告書
    【根拠条文】             法第27条の25第1項
    【提出先】             関東財務局長
    【氏名又は名称】             株式会社ノヴァックス
    【住所又は本店所在地】             東京都港区南麻布一丁目7番23号
    【報告義務発生日】             平成17年6月14日
    【提出日】             令和4年6月30日
    【提出者及び共同保有者             2
    の総数(名)】
    【提出形態】             その他
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                                                     株式会社ノヴァックス(E37838)
                                                             変更報告書
    【変更報告書提出事由】             本件訂正の対象となる変更報告書は平成17年6月14日に提出されたものであり、5年間の縦
                 覧期間を経過している。
                 従って本来、訂正報告書を提出する際は対象となる報告書の関連文書として作成するとこ
                 ろ、システムの制約から不可能なため、変更報告書として提出するもの。
                 (訂正前)
                 第3共同保有者に関する事項
                 第4提出者及び共同保有者に関する総括表
                 未記載
                 (訂正後)

                 第3共同保有者に関する事項
                 1 共同保有者/1
                 (1)共同保有者の概要 
                 ①共同保有者
                  個人法人の別 個人
                  氏名 熊谷 俊範
                  氏名 Toshinori Kumagai
                  住所 東京都品川区北品川
                 ②個人の場合
                  職業 代表取締役社長
                  勤務先 (株)フジマック
                  勤務先住所 東京都港区新橋5ー14ー5
                 ④事務上の連絡先
                   事務上の担当者名 宮田 貴司
                   電話番号 0342352207
                 (2)上記共同保有者の保有株券等の内訳
                 法第27条の23 第3項本文
                 ①保有株券等の数
                  株券等 501,960
                  合計 501,960
                  保有株式等の数 501,960
                  ②株券等保有割合
                   発行済株式等総数 平成17年6月14日現在 7,136,000
                  株券等保有割合 7.03
                  直前の報告書に記載された株券等保有割合 9.84
                 第4提出者及び共同保有者に関する総括表

                 1提出者及び共同保有者
                 (1)(株)ノヴァックス
                 (2)熊谷 俊範
                 2上記提出者及び共同保有者の保有株式等の内訳
                 法第27条の23 第3項本文
                 (1)保有株式等の株
                  株券等 2,730,460
                  合計 2,730,460
                  保有株式等の数 2,730,460
                 (2)株式等保有割合
                  発行済株式等総数 平成17年6月14日現在 7,136,000
                  株券等保有割合 38.26
                  直前の報告書に記載された株券等保有割合 42.47
                 (3)共同保有における株式等保有割合の内訳
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                  (株)ノヴァックス
                   保有株式等の数 2,228,500
                     株券等保有割合 31.23
                  熊谷 俊範
                   保有株式等の数 501,960
                     株券等保有割合 7.03
                 (注記)事務上の連絡先以外は報告義務発生日時点の状況を記載。

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    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社フジマック
     証券コード                      5965

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所 第2部

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社ノヴァックス

     住所又は本店所在地                      東京都品川区北品川四丁目9番13号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      昭和62年12月10日
     代表者氏名                      熊谷 俊範

     代表者役職                      代表取締役社長

     事業内容                      損保保険代理業

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      宮田 貴司
     電話番号                      03-4235-2207

     (2)【保有目的】

     安定して保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            2,228,500
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      2,228,500       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               2,228,500
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,136,000
     ( 平成17年6月14日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            31.23
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            32.63
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日          株券等の種類           数量     割合     市場内外取引の別           取得又は処分の別           単価
     平成17年6月14日           株式(普通株式)            100,000                     処分            878

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項はありません
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       44,137
     借入金額計(X)(千円)                                                      820,000

     その他金額計(Y)(千円)

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                                                             変更報告書
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      864,137

      ②【借入金の内訳】

                                                     借入      金額
         名称(支店名)             業種     代表者氏名              所在地
                                                     目的     (千円)
     三井住友銀行 新橋支店                銀行     西川 善文         東京都港区新橋1-8-3                   2      820,000

      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


    1【共同保有者/1】
     (1)【共同保有者の概要】
      ①【共同保有者】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      熊谷 俊範

     住所又は本店所在地                      東京都品川区北品川

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      代表取締役社長

     勤務先名称                      株式会社フジマック

     勤務先住所                      東京都港区新橋五丁目14番5号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      宮田 貴司
     電話番号                      03-4235-2207

     (2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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     株券又は投資証券等(株・口)                             501,960
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       501,960      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                501,960
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,136,000
     ( 平成17年6月14日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             7.03
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             9.84
     株券等保有割合(%)
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    株式会社ノヴァックス
     (2)    熊谷 俊範
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            2,730,460

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

                                 7/8

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                                                             変更報告書
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J
     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      2,730,460       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               2,730,460
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               7,136,000
     ( 平成17年6月14日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            38.26
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            42.47
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     株式会社ノヴァックス                                   2,228,500                    31.23

     熊谷 俊範                                    501,960                    7.03

              合計                          2,730,460                    38.26

                                 8/8






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