森 智宏 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 森 智宏 |
| 提出先 | 株式会社和心 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 森 智宏
【住所又は本店所在地】 静岡県伊東市吉田
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和4年5月24日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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森 智宏(E33938)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社和心
証券コード 9271
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森 智宏
住所又は本店所在地 静岡県伊東市吉田
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フォレスト
住所又は本店所在地 東京都渋谷区千駄ケ谷3-20-12
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.４
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年9月1日
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
令和4年5月23日に提出した変更報告書No.3の取下げに伴い、令和3年6月7日に
提出した変更報告書No.4を変更報告書No.3にいたします。
文字数の関係で、ここにすべてを表記出来ておりませんが、本文中は変更し
ております。
［訂正箇所］
訂正前 ［表紙］［提出書類］ 変更報告書No.4
訂正後 同上 変更報告書No.3
第2［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）/１］
（４）［上記提出者の保有株券等の内訳］②［株券等保有割合］
訂正前 発行済株式等総数（株・口）（令和３年３月31日）
訂正後 同上 （令和２年９月１日）
訂正前 直前の報告書に記載された株券等の保有割合(%) 23.98
訂正後 同上 23.99
第2［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）/２］
（４）［上記提出者の保有株券等の内訳］②［株券等保有割合］
訂正前 発行済株式等総数（株・口）（令和３年３月31日）
訂正箇所
訂正後 同上 （令和２年９月１日）
訂正前 直前の報告書に記載された株券等の保有割合(%) 33.00
訂正後 同上 33.01
第４［提出者及び共同保有者に関する総括表］2［上記提出者及び共同保有者
の保有株券等の内訳 （２）［株券等保有割合］
訂正前 発行済株式等総数（株・口）（令和３年３月31日）
訂正後 同上 （令和２年９月１日）
訂正前 直前の報告書に記載された株券等の保有割合(%) 56.99
訂正後 同上 57.00
以下、
（５）［当該株券等の発行者の発行する株券等に課する最近60日間の取得又
は処分の状況］
（６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］
（７）［保有株券等の取得資金］ ①［取得資金の内訳］
についても訂正しております。
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.４
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.３
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和3年3月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
23.98
株券等保有割合（％）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和2年9月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
23.99
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和3年3月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
33.00
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和2年9月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
33.01
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年7月16日 普通 42,800 1.40 市場外 処分 467
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株券の賃借取引契約について
令和３年５月20日付でEVO FUNDとの間で株式賃借契約を締結し、保有株式100,000株を貸し付けております。
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 令和2年7月16日、株式譲渡により普通株式42,800株を処分しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式変換により、無償で普通株式3,500
株を取得しております。
上記（Y）の内訳 平成29年12月29日 株式分割（1：300）により、無償で普通株式1,046,500株
を取得しております。
令和2年7月16日 普通株式42,800株処分しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和3年3月31日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
57.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
56.99
株券等保有割合（％）
令和2年7月16日を払込期日とする株式譲渡により、発行済株式42,800株を場外取引にて譲渡。
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（令和2年9月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
57.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
57.00
株券等保有割合（％）
令和2年7月16日を払込期日とする株式譲渡により、発行済株式42,800株を場外取引にて譲渡。
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