黒澤 弘 大量保有報告書

提出書類 大量保有報告書
提出日
提出者 黒澤 弘
提出先 ペットゴー株式会社
カテゴリ 大量保有報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          黒澤 弘(E37674)
                                                           大量保有報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     大量保有報告書
    【根拠条文】                     法第27条の23第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     黒澤 弘
    【住所又は本店所在地】                     東京都豊島区
    【報告義務発生日】                     令和4年4月28日
    【提出日】                     令和4年5月2日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】
                                 1/4
















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                                                          黒澤 弘(E37674)
                                                           大量保有報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ペットゴー株式会社
     証券コード                      7140

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      黒澤 弘

     住所又は本店所在地                      東京都豊島区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      ペットゴー株式会社

     勤務先住所                      東京都中野区本町1丁目32番2号

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ペットゴー株式会社 管理部 大久保靖
     電話番号                      03-5333-2830

     (2)【保有目的】

     発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として長期保有するためであります。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          黒澤 弘(E37674)
                                                           大量保有報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                             282,200
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A       52,000               -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       334,200      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                334,200
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                 52,000
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               1,746,200
     ( 令和4年4月28日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            18.59
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
     令和4年4月28日           普通株券          80,000      4.45    市場外            処分             506

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     ①株券の貸借取引契約について
     発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者とみずほ証券株式会社は、提出者の保有する発行会社の
     株式のうち、普通株式94,500株をみずほ証券株式会社に対して貸付する旨の契約を締結しております。なお、貸付期間は2022
     年4月28日から2022年5月26日(シンジケートカバー取引の状況によっては、繰り上がることがあります)までとしておりま
     す。
     ②ロックアップの合意について

     提出者は、2022年4月28日から2022年10月24日までの期間(ロックアップ期間)において、発行会社株式をみずほ証券株式会
     社の事前の書面による合意なしには、上記①における株券の貸付等を除き、売却等を行わない旨を合意しております。
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                                                           大量保有報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       23,280
     借入金額計(X)(千円)                                                       17,900

     その他金額計(Y)(千円)

                           (普通株式)

                           2021年12月4日の株式分割(1:200)により360,389株を無償取得
                           2022年4月28日の発行者株式上場に伴う売出しにより80,000株を処分
                           無償取得による残高は普通株式280,389株
                           (新株予約権)

                           2005年11月14日の新株予約権の割当により250株を無償取得
                           2007年8月31日の新株予約権の割当により375株を無償取得
     上記(Y)の内訳
                           2007年6月28日に新株予約権250株を消却
                           2014年6月16日に新株予約権375個株を消却
                           2018年3月30日の新株予約権の割当により1,000株を無償取得
                           2019年7月16日に新株予約権500株を放棄
                           2020年8月18日に新株予約権100株を放棄
                           2021年12月4日の株式分割(1:200)により新株予約権79,600株を無償取得
                           2022年2月28日に新株予約権28,000株を放棄
                           無償取得による残高は新株予約権51,600株
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       41,180

      ②【借入金の内訳】

                                                       借入     金額
          名称(支店名)              業種    代表者氏名              所在地
                                                       目的    (千円)
     株式会社みずほ銀行新宿新都心支店                   銀行    加藤勝彦       東京都千代田区大手町1丁目5番5号                   2     17,900

      ③【借入先の名称等】

             名称(支店名)                   代表者氏名                  所在地
     株式会社みずほ銀行新宿新都心支店                         加藤勝彦          東京都千代田区大手町1丁目5番5号

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