安達 慶高 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 安達 慶高 |
| 提出先 | 日本リビング保証株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
安達 慶高(E33996)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 安達慶高
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和4年4月20日
【提出日】 令和4年4月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更のため
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安達 慶高(E33996)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 日本リビング保証株式会社
証券コード 7320
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 安達慶高
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都世田谷区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 日本リビング保証株式会社
勤務先住所 東京都新宿区西新宿４－３３－４
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日本リビング保証株式会社 財務部 西原 宏
電話番号 03-6276-0387
（２）【保有目的】
当該発行会社の創業者および役員であり、安定株主として保有するため
（３）【重要提案行為等】
なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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安達 慶高(E33996)
変更報告書
株券又は投資証券等（株・口） 680,000 130,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 680,000 P 130,000 Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 810,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 5,058,300
（ 令和4年4月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
16.01
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2021年12月29日において、野村信託銀行株式会社との金銭消費貸借契約の担保として、80,000株を差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 16,500
借入金額計（X）（千円） 16,200
その他金額計（Y）（千円）
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安達 慶高(E33996)
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2015年9月30日株式分割（1：200）により238,800株を無償取得
2018年3月30日売出により8,000株処分
上記（Y）の内訳 2018年9月11日5,500株処分
2019年1月1日株式分割（１：３）により540,000株を無償取得
2020年6月30日130,000株を信託契約締結
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 32,700
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
みずほ銀行（渋谷中央支店） 銀行 加藤勝彦 東京都渋谷区宇田川町23-3 2 16,200
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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