一瀬 邦夫 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 一瀬 邦夫 |
| 提出先 | 株式会社ペッパーフードサービス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
一瀬 邦夫(E11174)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №12
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 一瀬 邦夫
【住所又は本店所在地】 東京都墨田区
【報告義務発生日】 令和４年４月13日
【提出日】 令和４年４月19日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が１％以上減少したこと
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ペッパーフードサービス
証券コード 3053
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 一瀬 邦夫
住所又は本店所在地 東京都墨田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ペッパーフードサービス
勤務先住所 東京都墨田区太平四丁目１番３号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ペッパーフードサービス 業務管理部 安田 一郎
電話番号 03-3829-3210
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役として自社株を所有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,609,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,609,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
3,609,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
39,411,200
V
（ 令和４年４月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.16
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
15.76
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権証 新株予約権の行使期間満
令和４年４月13日 20000 0.05 市場外 処分
券 了による消滅
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2020年４月10日にエスフーズ株式会社との間で保有株式（3,409,000株）について、上場株式質権設定契約書に関する
契約を締結しています。
2020年８月７日にフラッグシップアセットマネジメント投資組合88号と投資事業有限責任組合インフレクションⅡ号と
の間で保有株式（フラッグシップアセットマネジメント投資組合88号 40,900株 投資事業有限責任組合インフレク
ションⅡ号 159,100株）について、2020年８月14日～2025年８月17日の期間にて、株式貸借取引に関する契約を締結
しています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
53,205
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2013年７月 株式分割により株式取得（597,305株）
2015年７月 株式分割により株式取得（1,197,000株）
2015年10月 新株予約権証券付与（9,000株）
2017年４月 新株予約権証券付与（10,000株）
上記（Y）の内訳
2017年９月 分割により株式取得（1,795,500株）
2017年９月 分割により新株予約権証券取得（19,000株）
2019年３月 新株予約権行使による新株予約権証券処分（18,000株）
2022年４月 新株予約権証券消滅（20,000株）
53,205
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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