蔵人金男 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 蔵人金男 |
| 提出先 | 株式会社 コロワイド |
| カテゴリ | 変更報告書 |
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蔵人金男(E07631)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書ＮＯ.62
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 蔵人 金男
【住所又は本店所在地】 神奈川県逗子市
【報告義務発生日】 令和４年４月１日
【提出日】 令和４年４月７日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 5 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社コロワイド
証券コード 7616
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
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第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 蔵人 金男
住所又は本店所在地 神奈川県逗子市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コロワイド
勤務先住所 横浜市西区みなとみらい2丁目2番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コロワイド 法務担当 松見 大輔
電話番号 045-274-5985
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,667,605
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
2,667,605
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
2,667,605
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.07
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.13
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成25年3月22日 保有株式の内400万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約締結
平成25年12月9日 保有株式の内125万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約解除
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,740,391
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
1,740,391
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 蔵人 良子
住所又は本店所在地 神奈川県逗子市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コロワイド 法務担当 松見 大輔
電話番号 045-274-5985
（２）【保有目的】
創業者の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,062,750
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,062,750
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,062,750
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.68
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
4.76
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
668,151
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成11年7月15日額面変更（500円額面を50円額面に）648,000株を取得
平成12年5月19日株式分割（1株につき1.5株の割合）で360,000株を取得
平成13年5月18日株式分割（1株につき1.5株の割合）で540,000株を取得
平成13年12月26日蔵人金男から5,000株を贈与により取得
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割（1株につき1.5株の割合）で812,500株を取得
平成18年2月1日株式分割（1株につき1.5株の割合）で292,750株を取得
平成18年4月1日株式分割（1株につき1.4株の割合）で462,500株を取得
668,151
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社サンクロード
住所又は本店所在地 横浜市南区吉野町二丁目5番地３階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成８年３月12日
代表者氏名
鈴木 理永
代表者役職
代表取締役
事業内容
損害保険代理業及び生命保険募集に関する業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コロワイド 法務担当 松見 大輔
電話番号 045-274-5985
（２）【保有目的】
創業者一族の出資会社であり、創業者の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
5,766,930
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
5,766,930
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
5,766,930
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
6.64
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
6.76
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成16年11月26日 保有株式の内40万株につき、日本証券金融㈱との間で平成17年11月25日を期限とする（延長条項あ
り）株券貸借契約締結
平成23年1月4日 保有株式の内300万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約締結
平成25年12月16日 保有株式の内65万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約締結
令和3年7月19日 保有株式の内135万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約解除
令和4年4月1日 保有株式の内130万株につき、㈱だいこう証券ビジネスとの間で担保契約解除
令和4年4月4日 保有株式の内40万株につき、㈱横浜銀行との間で担保契約締結
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
10,271
自己資金額（W）（千円）
1,326,049
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成11年7月15日額面変更（500円額面を50円額面に）498,150株を取得
平成12年5月19日株式分割（1株につき1.5株の割合）で276,750株を取得
平成13年5月18日株式分割（1株につき1.5株の割合）で415,125株を取得
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割（1株につき1.5株の割合）で622,687株を取得
平成18年2月1日株式分割（1株につき1.5株の割合）で934,031株を取得
平成18年4月1日株式分割（1株につき1.4株の割合）で1,120,837株を取得
1,336,320
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
蔵人 金男 個人 神奈川県逗子市 ２ 681,807
㈱だいこう証券ビジネス 金融商品取引業者 多田 斉 東京都中央区日本橋兜町13-1 ２ 644,242
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 蔵人 賢樹
住所又は本店所在地 横浜市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社大戸屋ホールディングス
勤務先住所 神奈川県横浜市西区北幸1-1-8
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コロワイド 法務担当 松見 大輔
電話番号 045-274-5985
（２）【保有目的】
創業者の長男として、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2,864,617
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
2,864,617
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
2,864,617
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
16/25
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蔵人金男(E07631)
変更報告書
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.30
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.36
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
17/25
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蔵人金男(E07631)
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
60,952
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成６年蔵人金男より贈与 15,000株取得。
平成11年7月15日額面変更（500円額面を50円額面に）448,650株を取得
平成12年5月19日株式分割（1株につき1.5株の割合）で249,250株を取得
平成13年5月18日株式分割（1株につき1.5株の割合）で373,875株を取得
平成13年12月26日蔵人金男から5,000株を贈与により取得
平成14年９月26日蔵人金男から5,000株を贈与により取得
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割（1株につき1.5株の割合）で565,812株を取得
平成18年2月1日株式分割（1株につき1.5株の割合）で548,718株を取得
平成18年4月1日株式分割（1株につき1.4株の割合）で1,018,462株を取得
令和3年9月9日 蔵人金男より贈与を受けた15,000株を処分
令和3年9月9日 額面変更により取得した448,650株のうち、385,000株を
処分（残63,640株）
60,952
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
蔵人 金男 個人 神奈川県逗子市 ２ 60,952
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
18/25
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蔵人金男(E07631)
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５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 鈴木 理永
住所又は本店所在地 横浜市中区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社サンクロード
勤務先住所 横浜市南区吉野町二丁目5番地３階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コロワイド 法務担当 松見 大輔
電話番号 045-274-5985
（２）【保有目的】
創業者の長女として、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,094,625
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,094,625
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,094,625
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
20/25
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変更報告書
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.26
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.28
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、令和3年9月1日から令和3年12月7日までの期間（ロックアップ期間）において、発行会社株式を野村證券株
式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等を行わない旨を合意しております
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
22/25
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 蔵人 金男
2. 蔵人 良子
3. 株式会社サンクロード
4. 蔵人 賢樹
5. 鈴木 理永
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
16,456,527
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
16,456,527
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
16,456,527
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
24/25
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（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
86,903,691
V
（ 令和４年４月１日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.94
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
19.29
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
蔵人 金男 2,667,605 3.07
蔵人 良子 4,062,750 4.68
株式会社サンクロード 5,766,930 6.64
蔵人 賢樹 2,864,617 3.30
鈴木 理永 1,094,625 1.26
16,456,527 18.94
合計
25/25
