福留 大士 変更報告書
EDINET提出書類
福留 大士(E32735)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福留 大士
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和4年3月31日
【提出日】 令和4年4月4日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社チェンジ
証券コード 3962
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所市場第一部
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福留 大士
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社チェンジ
勤務先住所 東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社チェンジ Corporateユニット シニアマネジャー 小津智博
電話番号 03-6435-7340
(2)【保有目的】
発行会社の役員として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,868,400
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
99,200
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,967,600
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
3,967,600
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
99,200
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
72,959,562
V
( 令和4年3月31日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
5.43
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.41
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年3月31日 普通株式 1,445,600株 1.98% 市場外 処分 1,580円
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、令和4年3月4日付で、株式会社SBI証券との間で、提出者が保有する発行者の普通株式1,445,600株を株式
会社SBI証券へ譲り渡す旨の株式譲渡契約を締結し、令和4年3月31日にかかる株式譲渡の実行が完了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
8,000
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
平成21年8月22日付株式分割(1株を10株)により、1,440株を取得
平成26年9月21日付譲渡により、100株を処分
平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により、448,500株取得
平成28年9月27日付売出により、30,000株を処分
平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により、420,000株取得
平成30年8月30日付売出により、65,800株を処分
平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、774,200株取得
令和元年5月31日付買取引受により、175,000株を処分
令和元年6月26日付グリーンシューオプション行使により、44,900株を処
分
令和2年9月1日付株式分割(1株を2株)により、1,328,500株取得
令和3年1月1日付株式分割(1株を2株)により、2,657,000株取得
令和4年3月31日付譲渡により、1,445,600株を処分、残高3,868,240株
上記(Y)の内訳
(新株予約権)
平成26年10月15日付ストックオプション付与により、58株取得
平成27年10月14日付ストックオプション付与により、38株取得
平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により、28,704株取得
平成29年4月26日付ストックオプション行使により、5,100株減少
平成29年8月31日付ストックオプション付与により、1,400株増加
平成29年11月6日付ストックオプション行使により、8,400株減少
平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により16,700株取得
平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、33,400株取得
平成31年2月6日付ストックオプション行使により、42,000株減少
令和2年9月1日付株式分割(1株を2株)により、24,800株取得
令和3年1月1日付株式分割(1株を2株)により、49,600株取得、残高
99,200株
8,000
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
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③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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