金子 修 変更報告書

提出書類 変更報告書 変更
提出日
提出者 金子 修
提出先 グローム・ホールディングス株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          金子 修(E08316)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書      No.  10
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     モリソン・フォースター法律事務所
                         弁護士 内田 光俊
    【住所又は本店所在地】                     東京都千代田区丸の内一丁目5番1号
                         新丸の内ビルディング29階
    【報告義務発生日】                     令和3年2月2日
    【提出日】                     令和4年4月8日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     3
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     共同保有者の住所変更
                                 1/10















                                                          EDINET提出書類
                                                          金子 修(E08316)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      グローム・ホールディングス株式会社
     証券コード                      8938

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所JASDAQ(グロース)

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      金子 修

     住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国ハワイ州96816、ホノルル

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      元会社役員

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

                           東京都千代田区丸の内一丁目5番1号 新丸の内ビルディング29階
     事務上の連絡先及び担当者名
                           モリソン・フォースター法律事務所 弁護士 佐護 絵莉子
     電話番号                      03-3214-6522

     (2)【保有目的】

     発行会社の元代表取締役であり、安定株主として長期にわたり発行者の株式を保有するため
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
                                 2/10



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                                                             変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             968,800

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       968,800      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                968,800
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               9,051,000
     ( 令和3年2月2日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            10.70
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            17.42
     株券等保有割合(%)
     (注)発行者が令和2年12月16日付で第三者割当による新株式発行を行ったことにより、発行済株式等総数は、前回報告書提出時
     より3,490,600株増加しております。
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
                                 3/10


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                                                             変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                     1,100,638
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳                      平成28年12月16日付の株式分割(1:2)により384,700株を取得。

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                     1,100,638

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      金子 エレン梨沙(Erin Lisa Kaneko)

     住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国ワシントン州98004、ベルビュー

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社経営者

                           ウィルシャー・キャピタル・エルエルシー(Wilshire                         Capital,     LLC)

     勤務先名称
                           アメリカ合衆国ワシントン州98109、シアトル、デクスター・アベニュー・

     勤務先住所
                           ノース435、104号室
      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

                           東京都千代田区丸の内一丁目5番1号 新丸の内ビルディング29階
     事務上の連絡先及び担当者名
                           モリソン・フォースター法律事務所 弁護士 佐護 絵莉子
                                 4/10


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                                                             変更報告書
     電話番号                      03-3214-6522
     (2)【保有目的】

     安定株主として株式を長期保有するため
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             71,600

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       71,600     P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                 71,600
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               9,051,000
     ( 令和3年2月2日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             0.79
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             1.29
     株券等保有割合(%)
     (注)発行者が令和2年12月16日付で第三者割当による新株式発行を行ったことにより、発行済株式等総数は、前回報告書提出時
     より3,490,600株増加しております。
                                 5/10


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                                                             変更報告書
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       20,412
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           ・平成28年12月16日付の株式分割(1:2)により10,800株を取得。

     上記(Y)の内訳                      ・令和元年5月7日に取得した50,000株については無償で取得したものであ
                           る。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       20,412

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      金子 肇ケブン(Kevin Hajime Kaneko)

     住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国ハワイ州96814、ホノルル

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国ハワイ州96795、ワイマナロ

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社経営者

                           タイデック・デザイン・エルエルシー(Tiedec                      Design,    LLC)

     勤務先名称
     勤務先住所                      アメリカ合衆国ハワイ州96795、ワイマナロ、マナナ・ストリート41-019

      ③【法人の場合】

     設立年月日
                                 6/10


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                                                          金子 修(E08316)
                                                             変更報告書
     代表者氏名
     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

                           東京都千代田区丸の内一丁目5番1号 新丸の内ビルディング29階
     事務上の連絡先及び担当者名
                           モリソン・フォースター法律事務所 弁護士 佐護 絵莉子
     電話番号                      03-3214-6522

     (2)【保有目的】

     安定株主として株式を長期保有するため
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             71,600

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       71,600     P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                 71,600
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
                                 7/10



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                                                             変更報告書
      ②【株券等保有割合】
     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               9,051,000
     ( 令和3年2月2日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             0.79
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             1.29
     株券等保有割合(%)
     (注)発行者が令和2年12月16日付で第三者割当による新株式発行を行ったことにより、発行済株式等総数は、前回報告書提出時
     より3,490,600株増加しております。
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       20,412
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           ・平成28年12月16日付の株式分割(1:2)により10,800株を取得。

     上記(Y)の内訳                      ・令和元年5月7日に取得した50,000株については無償で取得したものであ
                           る。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       20,412

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    金子 修
     (2)    金子 エレン梨沙(Erin Lisa Kaneko)
     (3)    金子 肇ケブン(Kevin Hajime Kaneko)
                                 8/10


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                                                          金子 修(E08316)
                                                             変更報告書
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,112,000

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,112,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,112,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               9,051,000
     ( 令和3年2月2日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            12.29
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            20.00
     株券等保有割合(%)
     (注)発行者が令和2年12月16日付で第三者割当による新株式発行を行ったことにより、発行済株式等総数は、前回報告書提出時
     より3,490,600株増加しております。
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     金子 修                                    968,800                   10.70

     金子 エレン梨沙(Erin Lisa Kaneko)                                    71,600                   0.79

     金子 肇ケブン(Kevin Hajime Kaneko)                                    71,600                   0.79

                                 9/10


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              合計                          1,112,000                    12.29
                                10/10




















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2023年2月15日

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2023年2月15日

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2020年12月21日

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2019年3月22日

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2017年10月31日

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2017年2月12日

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2017年1月23日

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