森 智宏 変更報告書
EDINET提出書類
森 智宏(E33938)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 森 智宏
【住所又は本店所在 東京都渋谷区
地】
【報告義務発生日】 令和2年7月16日
【提出日】 令和4年4月4日
【提出者及び共同保有 2
者の総数（名）】
【提出形態】 連名
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変更報告書
【変更報告書提出事 〔変更報告書提出事由〕 本訂正の対象となる変更報告書No.2は令和２年７月27日に提出され
由】 たものであります。
本来、訂正報告書を提出する際は、対象となる報告書の関連文書として作成するところ、シス
テムの制約上、
不可能であることから、変更報告書の形式で提出するものであります。
そのため、本訂正報告書は、EDINETの閲覧画面上の提出書類名が「変更報告書」と表示されて
おりますが、
内容は以下の訂正に伴う訂正報告書となります。なお、「報告義務発生日」は便宜上、「提出
日」を記載しております。
［訂正事項］
訂正される報告書名 変更報告書No.2
訂正される報告書の報告義務発生日 令和2年7月16日
［訂正事由］
令和2年7月27日に提出いたしました「変更報告書No.2」について、記載誤りがありましたので
訂正いたします。住所変更の為等
［訂正箇所］
・訂正前 〔表紙〕〔住所又は本店所在地〕東京都港区
変更後 同上 東京都渋谷区
・訂正前 〔表紙〕〔変更報告書提出事由〕株券等補修割合が1％以上減少した為
変更後 同上 株券等補修割合が1％以上減少した為、住所変更
の為
第2〔提出者に関する事項〕１〔提出者（大量保有者）/1〕
・訂正前 （1）〔提出者の概要〕①〔提出者（大量保有者）〕住所又は本店所在地 東京
都港区
変更後 同上 住所又は本店所在地 東京
都渋谷区
同上 旧住所又は本店所在地 東
京都港区
・訂正前 (4)〔上記提出者の保有株式の内訳〕
②〔株式保有割合〕発行済株式等総数（株・口）（令和2年7月16日現在）
2,818,700
変更後 同上
3,051,300
・訂正前 (4)〔上記提出者の保有株式の内訳〕
②〔株券保有割合〕上記提出者の株券保有割合（％）（T/(U-V)×100）25.97
変更後 同上
33.01
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社和心
証券コード 9271
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 森 智宏
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社和心
勤務先住所 東京都渋谷区千駄ケ谷三丁目20番12号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
（２）【保有目的】
発行会社の創立者かつ代表取締役であり、経営参画を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 732,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 732,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 732,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（ 令和2年7月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
23.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.99
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式変換により、無償で普通株式2,750
株を取得しております。
平成29年12月29日 株式分割（1：300）により、無償で普通株式822,250株を
上記（Y）の内訳
取得しております。
平成30年3月29日 新規上場に伴う売出しにより、普通株式93,000株を処分し
ております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フォレスト
住所又は本店所在地 東京都渋谷区千駄ケ谷3-20-12
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成27年12月25日
代表者氏名 森 智宏
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社和心 経営企画室 中村 めぐみ
電話番号 03-5785-0556
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（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,050,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,050,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R 42,800
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,007,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（ 令和2年7月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.28
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年7月16日 普通 42,800 1.40 市場外 処分 467
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成28年4月1日 A種種類株式の普通株式への変換により、無償で普通株式
3,500株を取得しております。
上記（Y）の内訳 平成29年12月29日 株式分割（1:300）により、無償で普通株式1,046,500株
を取得しております。
令和2年7月16日、普通株式42,800株を処分しております。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 森 智宏
（２） 株式会社フォレスト
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,782,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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変更報告書
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,782,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R 42,800
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,739,200
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 3,051,300
（ 令和2年7月16日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
57.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
63.27
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
森 智宏 732,000 23.99
株式会社フォレスト 1,007,200 33.01
合計 1,739,200 57.00
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