谷口 政人 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 谷口 政人 |
| 提出先 | 株式会社ファブリカコミュニケーションズ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
谷口 政人(E36239)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 谷口 政人
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 2022年３月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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谷口 政人(E36239)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ファブリカコミュニケーションズ
証券コード 4193
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、名古屋証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 谷口 政人
住所又は本店所在地 東京都港区
株式会社ファブリカコミュニケーションズ
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 渡邊 暁
電話番号 052-959-3460
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社インディゴベース
住所又は本店所在地 東京都港区浜松町二丁目２番15号
株式会社ファブリカコミュニケーションズ
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 渡邊 暁
電話番号 052-959-3460
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書NO.３
訂正される報告書の報告義務発生日 2022年２月25日
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谷口 政人(E36239)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
■変更報告書NO.3
（７）保有株券等の取得資金
①取得資金の内訳
自己資金額（W）（千円） （誤）23,795⇒（正）12,000
上記（Y）の内訳 １．株式
（誤） 2001年４月28日付株式分割（1：２）により、普通株式100株取
得
2002年２月22日付株式分割（1：５）により、普通株式1,200株取得
2020年12月７日付株式分割（1：200）により、普通株式115,420株取得
2021年４月７日付で普通株式30,000株売却、残株86,000株
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、普通株式86,000株取得
訂正箇所
2021年11月16日付で普通株式6,000株売却、残株262,000株
⇒（正）2001年４月28日付株式分割（1：２）により、普通株式100株取得
2002年２月22日付株式分割（1：５）により、普通株式1,200株取得
2003年１月10日付の有限会社ガレージバツ合併により、普通株式120株取
得
2013年９月17日付で普通株式745株処分
2016年12月６日付で普通株式95株処分
2020年12月７日付株式分割（1：200）により、普通株式115,420株取得
2021年４月７日付で普通株式30,000株売却、残株86,000株
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、普通株式86,000株取得
2021年11月16日付で普通株式6,000株売却、残株166,000株
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
23,795
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
１．株式
2001年４月28日付株式分割（１：２）により、普通株式100株取得
2002年２月22日付株式分割（１：５）により、普通株式1,200株取得
2020年12月７日付株式分割（１：200）により、普通株式115,420株取得
2021年４月７日付で普通株式30,000株売却、残株86,000株
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、普通株式86,000株取得
2021年11月16日付で普通株式6,000株売却、残株262,000株
上記（Y）の内訳
２．新株予約権
2014年１月22日付ストック・オプションにより、新株予約権800株を取得
2014年５月21日付ストック・オプションにより、新株予約権100株を取得
2020年12月７日付株式分割（１：200）により、新株予約権179,100株取得
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、新株予約権180,000株取得
2021年11月８日付で権利行使により、新株予約権96,000株処分
23,795
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
12,000
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
１．株式
2001年４月28日付株式分割（１：２）により、普通株式100株取得
2002年２月22日付株式分割（１：５）により、普通株式1,200株取得
2003年１月10日付の有限会社ガレージバツ合併により、普通株式120株取
得
2013年９月17日付で普通株式745株処分
2016年12月６日付で普通株式95株処分
2020年12月７日付株式分割（１：200）により、普通株式115,420株取得
2021年４月７日付で普通株式30,000株売却、残株86,000株
上記（Y）の内訳
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、普通株式86,000株取得
2021年11月16日付で普通株式6,000株売却、残株166,000株
２．新株予約権
2014年１月22日付ストック・オプションにより、新株予約権800株を取得
2014年５月21日付ストック・オプションにより、新株予約権100株を取得
2020年12月７日付株式分割（１：200）により、新株予約権179,100株取得
2021年７月１日付株式分割（１：２）により、新株予約権180,000株取得
2021年11月８日付で権利行使により、新株予約権96,000株処分
12,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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