本田 謙 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出書類 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
提出日
提出者 本田 謙
提出先 株式会社フリークアウト・ホールディングス
カテゴリ 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

                                                          EDINET提出書類
                                                          本田 謙(E30786)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        関東財務局長

     【氏名又は名称】                        本田 謙

     【住所又は本店所在地】                        Singapore

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        令和4年3月9日

     【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/3















                                                          EDINET提出書類
                                                          本田 謙(E30786)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社フリークアウト・ホールディングス
     証券コード                      6094
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      東京証券取引所
    【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      本田 謙
     住所又は本店所在地                      Singapore
     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社フリークアウト・ホールディングス LegalSection 宮田陽輔
     電話番号                      03-6721-1740
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      変更報告書NO9
     訂正される報告書の報告義務発生日                      令和4年3月1日
     訂正箇所                      以下のように訂正します。
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       1,500
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           平成23年10月26日付の株式分割(1:1,000)により334,660株を取得
                           平成26年2月26日付の株式分割(1:10)により3,015,000株を取得
                           平成28年3月25日までに、148,000株を処分
     上記(Y)の内訳
                           平成28年9月1日付の株式分割(1:2)により3,202,000株を取得
                           平成31年1月9日に257,960株を処分
                           令和2年12月25日に有償ストック・オプションの付与により、新株予約権
                           250,000株を取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       1,500
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       1,500
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           平成23年10月26日付の株式分割(1:1,000)により334,660株を取得
                           平成26年2月26日付の株式分割(1:10)により3,015,000株を取得
     上記(Y)の内訳                      平成28年3月25日までに、148,000株を処分
                           平成28年9月1日付の株式分割(1:2)により3,202,000株を取得
                           平成31年1月9日に257,960株を処分
                                 2/3

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                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       1,500
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