山本 賢治 変更報告書
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 山本 賢治
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市中区
【報告義務発生日】 令和4年2月17日
【提出日】 令和4年2月18日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 10
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上増加したため
共同保有者の増加
株券に関する担保契約等重要な契約を締結したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社安江工務店
証券コード 1439
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)及び名古屋証券取引所市場第
上場金融商品取引所
二部
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 賢治
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 18,640
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 25,100 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 43,740 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 43,740
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 25,100
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.24
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.24
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
提出者1の所有する発行者株式18,640株及び提出者1が代表社員である合同会社ヤマモト・トラスト(提出者6)が所有する
発行者株式116,500株は、合同会社ヤマモト・トラストと岡崎信用金庫との間の根質権設定契約に基づき、借入金等の担保と
して差し入れております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 11,246
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
1.普通株式
平成26年12月11日付贈与により40株取得
平成28年11月16日付株式分割(1:40)により9,360株取得
2.新株予約権
上記(Y)の内訳
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,600株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により7,000株取得
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により5,000株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により10,500株取
得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 11,246
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 印田 昭彦
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市天白区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
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代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 33,360
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 11,100 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 44,460 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 44,460
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 11,100
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
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上記提出者の株券等保有割合(%)
3.33
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.67
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 22,200 1.66 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 5,497
借入金額計(X)(千円) 20,000
その他金額計(Y)(千円)
1.普通株式
平成27年4月17日付贈与により20株取得
平成28年11月16日付株式分割(1:40)により6,630株取得
上記(Y)の内訳 2.新株予約権
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,600株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により5,000株取得
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により500株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により3,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 25,497
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
印田 孝夫 個人 愛知県知多郡 2 10,000
印田 みゆき 個人 愛知県知多郡 2 10,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 時田 光一郎
住所又は本店所在地 愛知県日進市
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旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 4,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 11,500 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 15,900 P Q
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信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 15,900
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 11,500
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.19
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.01
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 2,400 0.18 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 4,816
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
新株予約権
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,500株取得
上記(Y)の内訳
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により4,000株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により5,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 4,816
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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4【提出者(大量保有者)/4】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅井 重臣
住所又は本店所在地 愛知県一宮市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の執行役員であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 7,860
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 4,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 11,860 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 11,860
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 4,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.89
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.53
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 4,800 0.36 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 6,894
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
新株予約権
上記(Y)の内訳 平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により1,000株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により3,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 6,894
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
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③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
5【提出者(大量保有者)/5】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 國吉 拡
住所又は本店所在地 兵庫県尼崎市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
株式会社 経営支援センター
勤務先名称
勤務先住所 東京都千代田区六番町6-4 LH番町スクエア5F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 16,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
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変更報告書
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 16,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 16,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.25
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.84
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 5,400 0.41 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 15,583
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 15,583
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②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
6【提出者(大量保有者)/6】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 合同会社ヤマモト・トラスト
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区千代田三丁目32-8
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 令和3年10月19日
代表者氏名 山本 賢治
代表者役職 代表役員
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 116,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 116,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 116,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.80
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 116,500 8.80 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
提出者6は、岡崎信用金庫との間で根質権設定契約を締結し、提出者6の所有する発行者株式116,500株及び提出者6の代表
社員の山本賢治(提出者1)の所有する発行者株式18,640株を、岡崎信用金庫からの借入金等の担保として差し入れておりま
す。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 8,927
借入金額計(X)(千円) 100,000
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 108,927
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
岡崎信用金庫(上前津支 理事長 田中秀 名古屋市中区上前津一丁目3番7
信用金庫 2 100,000
店) 明 号
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
7【提出者(大量保有者)/7】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 株式会社山西
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区千代田二丁目1番13号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和28年4月27日
代表者氏名 西垣 洋一
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 木材、建材の販売等
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
15/25
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(2)【保有目的】
純投資
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 85,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 85,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 85,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.46
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
16/25
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
令和4年2月17日 株券(普通株式) 85,500 6.46 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 79,942
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 79,942
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
8【提出者(大量保有者)/8】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 岡崎信用金庫
住所又は本店所在地 愛知県岡崎市菅生町字元菅41番地
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 大正13年7月18日
代表者氏名 田中 秀明
代表者役職 理事長
事業内容 信用金庫
17/25
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
政策投資(取引関係の維持発展)
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 63,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 63,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 63,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.82
(T/(U+V)×100)
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 63,800 4.82 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 59,653
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 59,653
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
9【提出者(大量保有者)/9】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 鬼頭 裕美
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 弁護士
勤務先名称 弁護士法人鬼頭・竹内法律事務所
勤務先住所 名古屋市中区丸の内1-4-12 アレックス7F
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,400
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.18
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 2,400 0.18 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,244
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,244
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
10【提出者(大量保有者)/10】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 永田 岳則
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中川区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
21/25
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
職業 会社員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の執行役員であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
22/25
EDINET提出書類
山本 賢治(E37520)
変更報告書
保有株券等の数(総数)
T 2,400
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.18
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月17日 株券(普通株式) 2,400 0.18 市場外 取得 935
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者10との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,244
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,244
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 山本 賢治
23/25
EDINET提出書類
山本 賢治(E37520)
変更報告書
(2) 印田 昭彦
(3) 時田 光一郎
(4) 浅井 重臣
(5) 國吉 拡
(6) 合同会社ヤマモト・トラスト
(7) 株式会社山西
(8) 岡崎信用金庫
(9) 鬼頭 裕美
(10) 永田 岳則
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 351,360
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 51,700 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 403,060 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 403,060
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 51,700
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
29.30
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.10
株券等保有割合(%)
24/25
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山本 賢治(E37520)
変更報告書
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
山本 賢治 43,740 3.24
印田 昭彦 44,460 3.33
時田 光一郎 15,900 1.19
浅井 重臣 11,860 0.89
國吉 拡 16,500 1.25
合同会社ヤマモト・トラスト 116,500 8.80
株式会社山西 85,500 6.46
岡崎信用金庫 63,800 4.82
鬼頭 裕美 2,400 0.18
永田 岳則 2,400 0.18
合計 403,060 29.30
25/25