工藤 恭孝 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 工藤 恭孝 |
| 提出先 | 丸善ＣＨＩホールディングス株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 工藤恭孝
【住所又は本店所在地】 兵庫県芦屋市月若町
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和4年2月1日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 丸善CHIホールディングス株式会社
証券コード 3159
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 工藤恭孝
住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市月若町
事務上の連絡先及び担当者名 工藤泰子
電話番号 0797－23－3337
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 工藤泰子
住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市月若町
事務上の連絡先及び担当者名 工藤泰子
電話番号 0797－23－3337
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社フォルトウナ
住所又は本店所在地 東京都港区高輪3丁目12－32
事務上の連絡先及び担当者名 工藤泰子
電話番号 0797-23-3337
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.8
訂正される報告書の報告義務発生日 令和3年12月15日
提出者3株式会社フォルトウナの当該株券等に関する譲渡、単体株券等保有割
訂正箇所
合の1％以上の減少
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.8
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.9
（訂正前）
【表紙】
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【報告義務発生日】 令和3年12月15日
（訂正後）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和4年2月1日
（訂正前）
【表紙】
【提出日】 令和3年12月15日
（訂正後）
【表紙】
【提出日】 令和4年2月1日
（訂正前）
【表紙】
【提出形態】 その他
（訂正後）
【表紙】
【提出形態】 連名
（訂正前）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する担保契約の変更
保有目的の変更
（訂正後）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 当該株券等に関する譲渡契約
単体株券等、保有割合の1％以上の減少
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和3年12月15日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.67
株券等保有割合（％）
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和4年2月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.67
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和3年12月15日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.04
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.04
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和4年2月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.04
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.04
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,317,810
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,317,810 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,317,810
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,017,810
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 4,017,810 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,017,810
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和3年12月15日現在）
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.75
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和4年2月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.34
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.75
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年2月8日 普通株式 1,300,000 1.40 市場外 処分 386.56
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年9月16日付で4000000株について、株式会社みずほ銀行を差入先とする担保（質権）設定
令和3年3月22日付で1317810株について、株式会社みずほ銀行を差入先とする担保（質権）設定
令和3年6月25日付をもって、大日本印刷株式会社との議決権の共同行使の合意を解消した。
令和3年3月22日付で質権設定した1317810株について令和3年12月15日付で質権設定解除。
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年9月16日付で4000000株について、株式会社みずほ銀行を差入先とする担保（質権）設定
令和3年3月22日付で1317810株について、株式会社みずほ銀行を差入先とする担保（質権）設定
令和3年6月25日付をもって、大日本印刷株式会社との議決権の共同行使の合意を解消した。
令和3年3月22日付で質権設定した1317810株について令和3年12月15日付で質権設定解除。
令和4年2月1日付で締結した株式譲渡契約に基づき、当該株式1300000株について、大日本印刷株式会社へ令和4年2月8日譲渡
した。
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 1,997,946
令和2年9月16日 4000000株 株式譲渡契約に基づく譲り受け
上記（Y）の内訳
令和3年3月22日 1317810株 株式譲渡契約に基づく譲り受け
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,997,946
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 1,495,418
令和2年9月16日 4000000株 株式譲渡契約に基づく譲り受け
上記（Y）の内訳 令和3年3月22日 1317810株 株式譲渡契約に基づく譲り受け
令和4年2月1日 1300000株 株式譲渡契約に基づく譲り渡し
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 1,495,418
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,747,410
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,747,410 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
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EDINET提出書類
工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
保有株券等の数（総数）
T 6,747,410
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,447,410
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,447,410 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,447,410
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和3年12月15日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.29
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
7.46
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 92,554,085
（令和4年2月1日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.89
（T/（U+V）×100）
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工藤 恭孝(E25308)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
直前の報告書に記載された
7.29
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
工藤恭孝 1,390,800 1.50
工藤泰子 38,800 0.04
株式会社フォルトウナ 5,317,810 5.75
合計 6,747,410 7.29
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
工藤恭孝 1,390,800 1.50
工藤泰子 38,800 0.04
株式会社フォルトウナ 4,017,810 4.34
合計 5,447,410 5.89
9/9
