田 篤史 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 田 篤史 |
提出先 | 株式会社ハピネス・アンド・ディ < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
田 篤史(E26600)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 田 篤史
【住所又は本店所在地】 東京都江東区
【報告義務発生日】 令和4年1月7日
【提出日】 令和4年1月13日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ハピネス・アンド・ディ
証券コード 3174
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田 篤史
住所又は本店所在地 東京都江東区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都江東区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ハピネス・アンド・ディ
勤務先住所 東京都中央区銀座1丁目16番1号 東貨ビル4F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ハピネス・アンド・ディ 社長室 大久保 晃司
電話番号 03-3562-7525
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
577,500
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
7,600
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
585,100
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
585,100
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
7,600
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,571,100
V
( 令和4年1月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
22.69
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
22.57
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年1月12日 株券(普通株式) 2,500 0.1 市場外 取得 901
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
74,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
①平成19年6月30日株式分割により普通株式1,305株を取得
②平成24年2月14日株式分割により普通株式288,550株を取得
③平成25年1月31日ストックオプションにより新株予約権600株を取得
④平成25年9月1日株式分割により普通株式285,000株を取得
⑤平成25年9月1日株式分割により新株予約権600株を取得
⑥平成26年1月31日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得
⑦平成27年1月30日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得
⑧平成28年1月29日ストックオプションにより新株予約権1,000株を取得
上記(Y)の内訳
⑨平成29年1月31日ストックオプションにより新株予約権1,000株を取得
⑩平成30年1月10日ストックオプションにより新株予約権800株を取得
⑪平成31年1月9日ストックオプションにより新株予約権1,200株を取得
⑫令和2年1月9日譲渡制限付株式2,500株を取得
⑬令和3年1月12日譲渡制限付株式2,500株を取得
⑭令和4年1月12日譲渡制限付株式2,500株を取得
上記のうち、平成25年7月17日に普通株式5,000株を処分しております。
74,000
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
田 剛治 個人 千葉県香取市小見1021番地 2 74,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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