バーバラ ダニエル ボエカー プリマック 大量保有報告書
提出書類 | 大量保有報告書 |
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提出日 | |
提出者 | バーバラ ダニエル ボエカー プリマック |
提出先 | ウルトラファブリックス・ホールディングス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 大量保有報告書 |
EDINET提出書類
バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(E32995)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(Barbara Danielle Boecker Primack)
【住所又は本店所在地】 アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市ブリアルクリフマナー、スカー
ボラフロード 14
【報告義務発生日】 令和2年6月18日
【提出日】 令和4年1月11日
【提出者及び共同保有者の総数 1
(名)】
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の株券等保有割合の1%以上の減少。
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バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(E32995)
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ウルトラファブリクス・ホールディングス株式会社
証券コード 4235
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 JASDAQスタンダード
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
バーバラ ダニエル ボエカー プリマック
氏名又は名称
(Barbara Danielle Boecker Primack)
住所又は本店所在地 アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
ウルトラファブリックス インク (Ultrafabrics Inc)
勤務先名称
アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市、タリータウン、303サウ
勤務先住所
スブロードウェイ スイート 201
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 日比谷中田法律事務所 弁護士 井上 俊介
電話番号 03-5532-3105
(2)【保有目的】
経営参加を目的とした安定保有
(3)【重要提案行為等】
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 604,000 66,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 400,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,004,000 P Q 66,700
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,070,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 400,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
提出者が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である604,000株及び同条同項第2号に基づいて保有する株券である66,700
株、合計670,700株は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の
取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 8,727,000
( 令和2年6月18日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
11.73
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.74
株券等保有割合(%)
提出者が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である604,000株及び同条同項第2号に基づいて保有する株券である66,700
株、合計670,700株(株券等保有割合7.25%)は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の
定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年6月18日 新株予約権証券 200,000 2.19 市場外 処分 権利失効
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株券のうち66,700株については、提出者自身を委託者兼受託者とするDanielle Boecker-Primack 2016 GRATに信託してい
ます。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 704,235
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2017年3月7日新株予約権証券600,000株の無償取得
上記(Y)の内訳
2020年6月18日株予約権証券200,000株の権利失効
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 704,235
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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