船野 智輝 大量保有報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                         船野 智輝(E37428)
                                                           大量保有報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     大領保有報告書
      【根拠条文】                     法第27条の23第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     船野 智輝
      【住所又は本店所在地】                     東京都足立区
      【報告義務発生日】                     2021年12月29日
      【提出日】                     2022年1月11日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     該当事項なし
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                                                           大量保有報告書
      第1【発行者に関する事項】

                           Institution      for  a Global    Society株式会社
       発行者の名称
       証券コード                    4265

       上場・店頭の別                    上場

                           東京証券取引所

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

      1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
        ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    船野 智輝

       住所又は本店所在地                    東京都足立区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

        ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    公認会計士・税理士

       勤務先名称                    船野智輝公認会計士事務所

       勤務先住所                    東京都港区新橋五丁目25番3号

        ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

        ④【事務上の連絡先】

                           Institution      for  a Global    Society株式会社 管理部 執行役員管理部
       事務上の連絡先及び担当者名
                           長 丸山 素子
       電話番号                    03-6447-7151

       (2)【保有目的】

       発行会社の代表取締役である福原正大氏を委託者とし、提出者を受託者とする時価発行新株予約権信託により、新株予
       約権を所有するものであります。なお、時価発行新株予約権信託とは、時価により発行される新株予約権を受託者が保
       管しておき、一定の期日になった時点で条件を満たした受益者(受託者以外の者)に対して交付するというインセン
       ティブ制度であります。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
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       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

        ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                              第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
       株券又は投資証券等(株・口)

       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                                  232,500
                           A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                    B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                        J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                    D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                    E                       L

       対象有価証券償還社債                    F                       M

       他社株等転換株券                     G                        N

                                  232,500

       合計(株・口)                    O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                           R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          232,500
                           T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                                                          232,500
                           U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
        ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         4,296,000
                           V
       ( 2021年12月29日       現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           5.13
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

       株券等保有割合(%)
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       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       該当事項なし
       (7)【保有株券等の取得資金】

        ①【取得資金の内訳】
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

                                                            432

       その他金額計(Y)(千円)
                           全額が、発行会社の代表取締役であり委託者である福原正大氏により委託

                           を受けた信託財産であります。
                           なお、当該信託財産により、2017年7月7日付けで新株予約権465株を取
       上記(Y)の内訳
                           得しております。
                           また、2021年11月10日を効力発生日とする株式分割(1:500)により、
                           新株予約権が232,035株増加しております。
                                                            432

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
        ②【借入金の内訳】

                                                借入        金額
          名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                目的       (千円)
        ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                所在地
                                 5/5









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