清水 貴久 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 清水 貴久 |
| 提出先 | 株式会社シルバーライフ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
清水 貴久(E33592)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 清水 貴久
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和３年10月15日
【提出日】 令和３年12月13日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 住所変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シルバーライフ
証券コード 9262
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 貴久
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都小平市
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シルバーライフ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿四丁目32番４号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シルバーライフ 取締役管理部長 増山弘和
電話番号 （03）6300-5629
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有するためであります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,820,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,820,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,820,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
10,774,800
V
（ 令和３年10月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.89
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.14
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
10,000
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成27年５月11日付の株式分割 (1:100)により普通株式99,000株取得。
平成27年６月16日付の譲渡により普通株式50,000株処分。
平成29年３月４日付の株式分割 (1:20)により普通株式950,000株取得。
平成29年10月25日付の新規上場に伴う売出しにより普通株式150,000株処
分。
平成30年５月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式850,000株取得。
上記（Y）の内訳
平成31年１月23日付の売出しにより普通株式550,000株処分。
平成31年２月20日付のグリーンシューオプションの行使により普通株式
82,500株処分。
令和元年10月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式1,067,500株取得。
令和元年12月18日付の立会外分売により普通株式315,000株処分。
10,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社近江屋
住所又は本店所在地 東京都世田谷区北沢五丁目30番10号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都小平市花小金井二丁目23番43号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成27年６月27日
代表者氏名
清水 貴久
代表者役職
代表取締役
事業内容
資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シルバーライフ 取締役管理部長 増山弘和
電話番号 （03）6300-5629
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の出資会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,000,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,000,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,000,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
10,774,800
V
（ 令和３年10月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.12
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.68
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
165,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成29年３月４日付の株式分割 (1:20)により普通株式950,000株取得。
平成30年５月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式1,000,000株取得。
上記（Y）の内訳
令和元年10月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式2,000,000株取得。
165,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
清水 貴久 個人 東京都世田谷区 ２ 165,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 清水 貴久
2. 株式会社近江屋
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
5,820,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
5,820,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
5,820,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
10,774,800
V
（ 令和３年10月15日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
54.01
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
54.82
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
清水 貴久 1,820,000 16.89
株式会社近江屋 4,000,000 37.12
5,820,000 54.01
合計
10/10
