渡邉 淳 変更報告書

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提出日
提出者 渡邉 淳
提出先 Mipox株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          渡邉 淳(E26719)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書 No.10
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     渡邉 淳
    【住所又は本店所在地】                     東京都新宿区払方町
    【報告義務発生日】                     令和2年6月29日
    【提出日】                     令和3年12月10日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     担保等重要な契約に関する変更
                                 1/4
















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                                                          渡邉 淳(E26719)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      Mipox株式会社
     証券コード                      5381

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      渡邉 淳

     住所又は本店所在地                      東京都新宿区払方町

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      Mipox株式会社

     勤務先住所                      東京都新宿区西新宿1-26-2 新宿野村ビル31階

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      Mipox株式会社 本店総務課 田村網映
     電話番号                      03-6911-2300

     (2)【保有目的】

     安定株主として保有しております
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項はありません
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/4


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                                                          渡邉 淳(E26719)
                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                             964,900
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       964,900      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                964,900
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              12,081,920
     ( 令和2年6月29日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             7.99
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             7.99
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     令和2年6月29日付けで相手方をみずほ証券株式会社とした株券貸借契約を締結しております。対象となる株数は383,800株、
     貸出期間は令和2年7月1日から令和2年9月25日までとなります。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       11,707
     借入金額計(X)(千円)                                                       33,110

     その他金額計(Y)(千円)                                                         0

                                 3/4


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                                                          渡邉 淳(E26719)
                                                             変更報告書
                           株式分割により 67,000株、贈与により 200,000株取得、
                           役員持株会からの引出しにより、22,800取得、
     上記(Y)の内訳
                           贈与により 300,000株取得、
                           譲渡制限付株式報酬により、72,800株取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       44,817

      ②【借入金の内訳】

                                                     借入      金額
       名称(支店名)            業種      代表者氏名               所在地
                                                     目的     (千円)
     みずほ銀行(四谷)             銀行      塚本 隆史        東京都新宿四谷3-3-1                     2      11,510

     アイエムティー株式会社             製造業      森川 要        和歌山県日高郡印南町西ノ地1333                     2      21,600

      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 4/4















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2023年1月6日

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2017年1月23日

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