舛田 圭良 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 舛田 圭良 |
| 提出先 | 五洋食品産業株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
舛田 圭良(E26683)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書NO.８
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 舛田 圭良
【住所又は本店所在地】 福岡県糸島市
【報告義務発生日】 令和3年12月2日
【提出日】 令和3年12月9日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 新たな共同保有者の追加
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 五洋食品産業株式会社
証券コード 2230
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 TOKYO PRO Market
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 舛田 圭良
住所又は本店所在地 福岡県糸島市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 元会社役員
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 五洋食品産業株式会社 管理部
電話番号 092-332-9610
（２）【保有目的】
発行会社の元代表取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 234,047
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 234,047 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 234,047
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,807,172
（ 令和3年12月2日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.95
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、三井物産株式会社（以下「公開買付者」といいます）が発行者の発行する普通株式（以下「発行者株式」といいま
す。）に対して令和３年10月18日から令和３年12月２日までを買付け等の期間として実施した公開買付け（以下「本公開買付
け」といいます。）並びに公開買付者及び提出者が本公開買付けの成立を条件として発行者の株主を公開買付者及び提出者の
みとすべく実施予定の本株式併合手続等に関し、令和３年10月15日付で、公開買付者との間で以下を含む株主間協定書（以下
「本協定書」といいます。）を締結しています。
(i) 本公開買付けの成立後、公開買付者が発行者に対して開催を要請する本臨時株主総会にて付議予定の（a）発行者の上場
廃止申請に関する議案、（b）発行者の取締役及び監査役の選解任に関する議案、（c）本株式併合に関する議案、（d）発行
者の株主名簿管理人の廃止に関する議案、並びに（e）上記（a）乃至（d）に付随する事項（定款変更を含む）に関する議案
について、提出者が賛成の議決権行使を行うこと
(ii) 上記（i）に記載の本臨時株主総会において、発行者の取締役を４名以上とし、その内３名以上を公開買付者が指名し、
かかる取締役の他に、提出者が発行者の取締役に就任すること
(iii) 本公開買付け成立後、（a）本協定書締結日から３年が経過し、かつ、公開買付者又は公開買付者の指定する第三者が
提出者が現在所有する発行者株式（以下「本株式」といいます。）を所有することが発行者の利益に資すると公開買付者が判
断した場合、（b）提出者が発行者の取締役の地位を喪失した場合、（c）提出者が死亡した場合、又は（d）提出者が発行者
の企業価値を毀損すると公開買付者が判断する行為を行った場合には、公開買付者は提出者に対して、公開買付者又は公開買
付者の指定する第三者に本株式の全てを売り渡すよう請求することができること、また、上記売渡請求における発行者株式１
株当たりの価格は、本公開買付けにおける発行者株式１株当たりの買付け等の価格（但し、株式併合や株式分割等が行われた
場合には、当該併合、分割の割合による調整がなされる。）とすること
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 40,826
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 40,826
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
１【共同保有者／１】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 三井物産株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区大手町一丁目２番１号
旧氏名又は名称
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旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和22年7月25日
代表者氏名 堀 健一
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 総合商社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 財務部 フィナンシャルソリューション室 市村 晋一
電話番号 070-7777-4354
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,506,083
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,506,083 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,506,083
（O+P+Q-R-S）
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保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,807,172
（ 令和3年12月2日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
83.34
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 三井物産株式会社
（２） 舛田 圭良
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,740,130
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,740,130 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,740,130
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,807,172
（ 令和3年12月2日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
96.29
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.95
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
三井物産株式会社 1,506,083 83.34
舛田 圭良 234,047 12.95
合計 1,740,130 96.29
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