青木 勇 大量保有報告書

提出書類 大量保有報告書
提出日
提出者 青木 勇
提出先 ミアヘルサホールディングス株式会社
カテゴリ 大量保有報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     大量保有報告書
    【根拠条文】                     法第27条の23第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     青木 勇
    【住所又は本店所在地】                     東京都新宿区
    【報告義務発生日】                     令和3年10月1日
    【提出日】                     令和3年12月3日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     3
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     該当なし
                                 1/9
















                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ミアヘルサホールディングス株式会社
     証券コード                      7129

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      青木 勇

     住所又は本店所在地                      東京都新宿区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      ミアヘルサホールディングス株式会社

     勤務先住所                      東京都新宿区市谷仲之町3-19

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2062

     (2)【保有目的】

     発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                             647,900
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       647,900      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                647,900
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               2,485,300
     ( 令和3年10月1日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            26.07
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別             単価
                株券(普通株                                        単独株式移転

     令和3年10月1日                    647,900      26.07     市場外          取得
                式)                                         による取得
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                                 3/9


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                                                           大量保有報告書
     上記(Y)の内訳                      令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式647,900株を取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社スリーユ

     住所又は本店所在地                      東京都新宿区富久町5-6

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成17年2月25日
     代表者氏名                      青木 文恵

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      資産管理

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2062

     (2)【保有目的】

     発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
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                                                           大量保有報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             836,100

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       836,100      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                836,100
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               2,485,300
     ( 令和3年10月1日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            33.64
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別             単価
                株券(普通株                                        単独株式移転

     令和3年10月1日                    836,100      33.64     市場外          取得
                式)                                         による取得
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
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                                                           大量保有報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳                      令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式836,100株取得

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      青木 文恵

     住所又は本店所在地                      東京都新宿区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      ミアヘルサホールディングス株式会社

     勤務先住所                      東京都新宿区市谷仲之町3-19

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2062

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                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
     (2)【保有目的】
     代表取締役の配偶者であり、安定株主として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             60,000

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       60,000     P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                 60,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               2,485,300
     ( 令和3年10月1日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             2.41
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別             単価
                                 7/9


                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
                株券(普通株                                       単独株式移転に
     令和3年10月1日                    60,000     2.41    市場外          取得
                式)                                          よる取得
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     該当事項なし
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳                      令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式60,000株を取得

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    青木 勇
     (2)    株式会社スリーユ
     (3)    青木 文恵
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,544,000

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

                                 8/9


                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                                           大量保有報告書
     株券信託受益証券
     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,544,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,544,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                               2,485,300
     ( 令和3年10月1日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            62.13
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     青木 勇                                    647,900                   26.07

     株式会社スリーユ                                    836,100                   33.64

     青木 文恵                                    60,000                   2.41

              合計                          1,544,000                    62.13

                                 9/9







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2023年1月6日

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2022年4月25日

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2020年9月22日

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2017年10月31日

キーワードに関する報告書の検出処理を改善いたしました。これまで表示されていなかった一部の報告書にも「増加」「減少」が表示されるようになっりました。

2017年2月12日

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