太田 睦 変更報告書

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提出日
提出者 太田 睦
提出先 株式会社ギフティ
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          太田 睦(E35226)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書      No.3
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     太田 睦
    【住所又は本店所在地】                     東京都世田谷区
    【報告義務発生日】                     令和3年11月29日
    【提出日】                     令和3年11月30日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     株券等に関する担保契約等重要な契約の締結及び住所変更
                                 1/4
















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                                                          太田 睦(E35226)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社ギフティ
     証券コード                      4449

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      太田 睦

     住所又は本店所在地                      東京都世田谷区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地                      東京都世田谷区

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社ギフティ

     勤務先住所                      東京都品川区東五反田2-10-2

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社ギフティ コーポレート本部 菊池 裕子
     電話番号                      03-6303-9318

     (2)【保有目的】

     発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

     該当事項なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
                                 2/4


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                                                          太田 睦(E35226)
                                                             変更報告書
     株券又は投資証券等(株・口)                            5,179,000
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A        73,000               -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      5,252,000       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               5,252,000
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                 73,000
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              27,483,102
     ( 令和3年11月26日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            19.05
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            20.14
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     2019年10月18日付で日本証券金融株式会社との間で、普通株式296,000株について株式貸借契約を締結しています。
     2021年11月29日付で当該発行会社による新株予約権付社債の発行に関連し、クレディ・スイス証券株式会社と株券等貸借に関
     する契約を締結し、最大で当社普通株式140万株をクレディ・スイス証券株式会社に貸し付けることを合意しております。
     2021年11月29日付で、当該発行会社による新株式及び転換社債型新株予約権付社債の発行に関連して、2021年11月29日から
     2022年6月11日までの期間、Credit Suisse (Hong Kong) Limitedによる承諾を受けることなく、自ら又は第三者を通じて保有
     株式の売却等を行わない旨を合意しております。
                                 3/4



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                                                             変更報告書
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       34,792
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           (普通株式)

                           2019年1月3日 株式分割(1:1000)により4,752,000株を取得
                           (新株予約権)
                           2016年9月9日 新株予約権の無償割当により430株を取得
                           2018年7月18日 新株予約権の無償割当により70株を取得
     上記(Y)の内訳
                           2019年1月3日 株式分割(1:1000)により499,500株を取得
                           2019年12月25日 新株予約権 171,000株を行使
                           2020年6月24日 新株予約権 93,000株を行使
                           2020年12月17日 新株予約権78,000株を行使
                           2021年3月5日 新株予約権85,000株を行使
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       34,792

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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