遠藤 玲 変更報告書

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提出日
提出者 遠藤 玲
提出先 ティアンドエス株式会社
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                          遠藤 玲(E35926)
                                                             変更報告書
      【表紙】

      【提出書類】                     変更報告書No.2
      【根拠条文】                     法第27条の25第1項
      【提出先】                     関東財務局長
      【氏名又は名称】                     遠藤 玲
      【住所又は本店所在地】                     横浜市泉区
      【報告義務発生日】                     令和3年11月12日
      【提出日】                     令和3年11月19日
      【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     1 名
      【提出形態】                     その他
      【変更報告書提出事由】                     担保契約等重要な契約の変更
                                 1/4















                                                          EDINET提出書類
                                                          遠藤 玲(E35926)
                                                             変更報告書
      第1【発行者に関する事項】

       発行者の名称                    ティアンドエス株式会社
       証券コード                    4055

       上場・店頭の別                    上場

                           東京証券取引所

       上場金融商品取引所
      第2【提出者に関する事項】

      1【提出者(大量保有者)/1】
       (1)【提出者の概要】
        ①【提出者(大量保有者)】
       個人・法人の別                    個人
       氏名又は名称                    遠藤 玲

       住所又は本店所在地                    横浜市泉区

       旧氏名又は名称

       旧住所又は本店所在地

        ②【個人の場合】

       生年月日
       職業                    会社役員

       勤務先名称                    アイテザー株式会社

       勤務先住所                    東京都渋谷区千駄ヶ谷四丁目27番5号

        ③【法人の場合】

       設立年月日
       代表者氏名

       代表者役職

       事業内容

        ④【事務上の連絡先】

                           ティアンドエス株式会社
       事務上の連絡先及び担当者名
                           取締役執行役員業務本部長  木下 洋
       電話番号                    045-226-1040

       (2)【保有目的】

       発行会社の元役員であり、安定株主として保有しております。
       (3)【重要提案行為等】

       該当事項なし
                                 2/4



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                                                          遠藤 玲(E35926)
                                                             変更報告書
       (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

        ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23            法第27条の23            法第27条の23
                              第3項本文           第3項第1号            第3項第2号
                                  194,200

       株券又は投資証券等(株・口)
       新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                     -  H
       (株・口)
       新株予約権付社債券(株)                    B                     -  I

       対象有価証券カバードワラント                     C                        J

       株券預託証券

       株券関連預託証券                    D                       K

       株券信託受益証券

       株券関連信託受益証券                    E                       L

       対象有価証券償還社債                    F                       M

       他社株等転換株券                     G                        N

                                  194,200

       合計(株・口)                    O            P            Q
       信用取引により譲渡したことにより

                           R
       控除する株券等の数
       共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
       存在するものとして控除する株券等の数
       保有株券等の数(総数)

                                                          194,200
                           T
       (O+P+Q-R-S)
       保有潜在株券等の数

                           U
       (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
        ②【株券等保有割合】

       発行済株式等総数(株・口)
                                                         3,816,600
                           V
       ( 令和3年11月12日        現在)
       上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                           5.09
       (T/(U+V)×100)
       直前の報告書に記載された

                                                           5.87
       株券等保有割合(%)
                                 3/4






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                                                             変更報告書
       (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

          年月日        株券等の種類         数量    割合    市場内外取引の別           取得又は処分の別            単価
       令和3年11月12日          普通株式         30,000     0.79   市場外           処分            3,881.52

       (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

       令和3年10月15日付で、みずほ証券株式会社との間で株式譲渡契約(数量30,000株、受渡予定日 令和3年10月29日-
       令和3年11月12日)及び株式貸借契約(数量30,000株、貸借期間 令和3年10月18日-令和3年11月12日)を締結いた
       しましたが、株式譲渡契約については令和3年11月12日付で決済、株式貸借契約については令和3年11月12日に予定ど
       おり終了いたしました。
       (7)【保有株券等の取得資金】

        ①【取得資金の内訳】
                                                           6,258
       自己資金額(W)(千円)
       借入金額計(X)(千円)

       その他金額計(Y)(千円)

                           2016年11月1日 新設合併により普通株式1.71株を無償取得

                           2018年2月26日 売却により普通株式0.71株を処分
                           2020年4月14日 株式分割(1:1,100)により普通株式121,989株を無償
                           取得
       上記(Y)の内訳
                           2020年12月1日 株式分割(1:2)により普通株式122,100株を無償取
                           得
                           2021年1月15日 売却により普通株式20,000株を処分
                           2021年11月12日 売却により普通株式30,000株を処分
                                                           6,258

       取得資金合計(千円)(W+X+Y)
        ②【借入金の内訳】

                                                借入        金額
          名称(支店名)             業種       代表者氏名           所在地
                                                目的       (千円)
        ③【借入先の名称等】

               名称(支店名)                       代表者氏名                所在地
                                 4/4







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