越山 勇 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 越山 勇 |
| 提出先 | 株式会社フジミインコーポレーテッド |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
越山 勇(E09094)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.11
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 越山 勇
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市昭和区
【報告義務発生日】 令和3年11月19日
【提出日】 令和3年11月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の単体保有割合が1％以上増減したこと
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フジミインコーポレーテッド
証券コード 5384
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所 名古屋証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 越山 勇
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 理事長
勤務先名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
勤務先住所 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 松村 和哉
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての保有であります。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 10
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 10 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 10
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（ 令和3年11月19日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.50
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年11月19日 普通株式 717,300 2.50 市場外 処分 7,390
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得、処分及び議決権等の行使について、提出者1、提出者2および提出者3は共同して行うことに合意して
おります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成17年5月20日株式分割1：2により、1,651,155株増加
上記（Y）の内訳
上記株数のうち、報告義務発生日（令和3年11月19日）現在10株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社コマ
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市瑞穂区彌富町字紅葉園50番地の1
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 愛知県名古屋市昭和区鶴舞4丁目5番14号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成3年1月21日
代表者氏名 関 三奈子
代表者役職 代表取締役
事業内容 損害保険代理業 不動産の賃貸・管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 松村 和哉
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての所有であります。
（３）【重要提案行為等】
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,460,660
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 4,460,660 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,460,660
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（ 令和3年11月19日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.54
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
13.04
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年11月19日 普通株式 717,300 2.50 市場外 取得 7,390
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得、処分及び議決権等の行使について、提出者1、提出者2および提出者3は共同して行うことに合意して
おります。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円） 8,689,505
その他金額計（Y）（千円）
平成9年5月20日株式分割1：1.1により46,147株増加
平成10年5月20日株式分割1：1.1により51,561株増加
上記（Y）の内訳
平成17年5月20日株式分割1：2により819,180株増加
上記株数のうち、報告義務発生日（令和3年11月19日）現在916,888株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 8,689,505
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
越山 勇 個人 名古屋市昭和区 2 690,000
株式会社みずほ銀行（名古屋中央支 取締役頭取 林 信 愛知県名古屋市中区栄3-
銀行 2 2,696,505
店） 秀 4-5
越山 勇 個人 名古屋市昭和区 2 3,820,000
取締役頭取 藤原 弘
株式会社みずほ銀行（名古屋中央支 愛知県名古屋市中区栄3-
銀行 2 1,483,000
店） 4-5
治
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（一般財団法人）
氏名又は名称 一般財団法人越山科学技術振興財団
住所又は本店所在地 岐阜県各務原市テクノプラザ1丁目1 207号室
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成12年3月21日
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代表者氏名 越山 勇
代表者役職 理事長
事業内容 岐阜県における研究開発を行う研究者、団体等に対し助成金を交付する事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社フジミインコーポレーテッド 総務課長 松村 和哉
電話番号 052-503-8181
（２）【保有目的】
株式会社フジミインコーポレーテッドの安定株主としての所有であります。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 600,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 600,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 600,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（ 令和3年11月19日 現在）
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上記提出者の株券等保有割合（％）
2.09
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.09
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得、処分及び議決権等の行使について、提出者1、提出者2および提出者3は共同して行うことに合意して
おります。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成15年12月24日受贈により300,000株取得
上記（Y）の内訳 平成17年5月20日株式分割1：2により300,000株増加
上記株数のうち、報告義務発生日（令和3年11月19日）現在600,000株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 越山 勇
（２） 有限会社コマ
（３） 一般財団法人越山科学技術振興財団
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２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,060,670
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,060,670 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,060,670
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 28,699,500
（ 令和3年11月19日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.63
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.63
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
越山 勇 10 0.00
有限会社コマ 4,460,660 15.54
一般財団法人越山科学技術振興財団 600,000 2.09
合計 5,060,670 17.63
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