山本 博士 変更報告書
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山本 博士(E34788)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.4
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 山本 博士
【住所又は本店所在地】 大阪府大阪市天王寺区
【報告義務発生日】 令和3年10月15日
【提出日】 令和3年10月21日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の担保契約等重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社スマレジ
証券コード 4431
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 博士
住所又は本店所在地 大阪府大阪市天王寺区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社スマレジ
勤務先住所 大阪市中央区本町4-2-12
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社スマレジ 取締役 副社長 湊 隆太朗
電話番号 06-7777-2405
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有するためであります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 868,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 868,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 868,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 19,590,600
( 令和3年10月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.43
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.44
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年9月1日 株券(普通株式) 434,000 2.22 市場外 取得 株式分割
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、日本証券金融株式会社(以下「日本証券金融」といいます。)との間で、令和1年5月17日付で、株式貸借契約を
締結しております。日本証券金融は、当該契約に基づき、提出者が保有する発行者の普通株式について、146,000株を超えな
い範囲で契約期間内に繰り返し株式の借入れを行うことができ、借入れの時期及び株式数は、その都度、両当事者が協議のう
え決定致します。
当該契約の契約期間は、契約締結日より1年ですが、契約期間満了の1か月前までの当事者のいずれからも別段の意思表示が
ないときは、更に1年延長し、以後も同様となります。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
普通株式
平成27年10月30日に株式分割(1:242)により、普通株式21,208株を無償取得。
平成28年4月7日に譲渡により、普通株式16,368株が減少。
平成30年12月1日に株式分割(1:100)により、普通株式479,160株を無償取得。
令和1年6月17日の売出しにより、普通株式10,000株が減少。
令和1年6月18日の売出しにより、普通株式20,000株が減少。
令和1年6月19日の売出しにより、普通株式20,000株が減少。
令和1年6月20日の売出しにより、普通株式20,000株が減少。
令和1年6月21日の売出しにより、普通株式20,000株が減少。
令和2年5月18日のストックオプション行使により、普通株式40,000株が増
上記(Y)の内訳
加。
令和3年9月1日に株式分割(1:2)により、普通株式434,000株を無償取
得。
新株予約権
平成28年4月8日にストックオプションにより、新株予約権400株を無償取得。
平成30年12月1日に株式分割(1:100)により、新株予約権39,600株を無償取
得。
令和2年5月18日にストックオプション行使により、新株予約権40,000株を
処分。
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社山本博士事務所
住所又は本店所在地 大阪市中央区備後町三丁目6番2号大雅ビル10階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年3月15日
代表者氏名 山本 博士
代表者役職 代表取締役
事業内容 株式の保有、売買並びにその他の投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社スマレジ 取締役 副社長 湊 隆太朗
電話番号 06-7777-2405
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有するためであります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,291,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,291,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,291,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 19,590,600
( 令和3年10月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
16.80
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
16.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年9月1日 株券(普通株式) 1,645,600 8.40 市場外 取得 株式分割
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和3年10月15日東海東京証券株式会社に1,000,000株を担保として差入。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 4,800
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成30年12月1日に株式分割(1:100)により、普通株式1,629,144株を無償取
得。
上記(Y)の内訳
令和3年9月1日に株式分割(1:2)により、普通株式1,645,600株を無償取
得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 4,800
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 山本 博士
(2) 株式会社山本博士事務所
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 4,159,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 4,159,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 4,159,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 19,590,600
( 令和3年10月15日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
21.23
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
21.29
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
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山本 博士 868,000 4.43
株式会社山本博士事務所 3,291,200 16.80
合計 4,159,200 21.23
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