荻原 豊 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 荻原 豊 |
| 提出先 | キョーリン製薬ホールディングス株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
荻原 豊(E30545)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.７
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 荻原 豊
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 令和３年10月12日
【提出日】 令和３年10月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の住所の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 キョーリン製薬ホールディングス株式会社
証券コード 4569
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 荻原 豊
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都千代田区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 キョーリン製薬ホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区神田駿河台４丁目６番地
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
キョーリン製薬ホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
上席執行役員 グループ経理財務統轄部長 伊藤 洋
電話番号 03（3525）4701
（２）【保有目的】
発行会社の役員であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,870,953
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,870,953
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,870,953
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
64,607,936
V
（ 令和３年10月12日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.90
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.89
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
27,854
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成18年３月10日株式交換により1,178,610株取得
上記（Y）の内訳
贈与により678,870株取得
27,854
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社マイカム
住所又は本店所在地 東京都港区六本木五丁目14番17号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和60年12月12日
代表者氏名
荻原 和子
代表者役職
代表取締役社長
事業内容
不動産管理業
④【事務上の連絡先】
キョーリン製薬ホールディングス株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
上席執行役員 グループ経理財務統轄部長 伊藤 洋
電話番号 03（3525）4701
（２）【保有目的】
発行会社の役員及びその一族が出資する会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,843,384
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,843,384
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,843,384
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
64,607,936
V
（ 令和３年10月12日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
7.50
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
7.50
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,100,200
自己資金額（W）（千円）
3,579,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成18年３月10日株式交換により2,743,384株取得
上記（Y）の内訳
4,679,200
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
みずほ銀行 日本橋第二部 銀行 寺尾 達朗 東京都中央区日本橋室町４丁目3-18 ２ 1,300,000
荻原 年 個人 東京都港区 ２ 2,279,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 荻原 豊
2. 株式会社マイカム
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
6,714,337
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
6,714,337
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
6,714,337
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
64,607,936
V
（ 令和３年10月12日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.39
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.39
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
荻原 豊 1,870,953 2.90
株式会社マイカム 4,843,384 7.50
6,714,337 10.39
合計
10/10
