伊藤 清 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 伊藤 清 |
提出先 | ブロードマインド株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 伊藤 清
【住所又は本店所在地】 東京都品川区
【報告義務発生日】 2021年9月28日
【提出日】 2021年10月4日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
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伊藤 清(E36504)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ブロードマインド株式会社
証券コード 7343
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 伊藤 清
住所又は本店所在地 東京都品川区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ブロードマインド株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区恵比寿南一丁目5番5号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ブロードマインド株式会社 財務経理部 宇治川 徹
電話番号 03-6859-8358
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,844,600
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
150,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,994,600
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,994,600
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
150,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
5,305,000
V
( 2021年9月28日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
36.56
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
37.49
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2021年9月28日付で、株式会社りそな銀行に対して108,734株を担保として差入しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
13,855
自己資金額(W)(千円)
159,500
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
普通株式
2003年2月14日付の株式分割(1:25)により、普通株式2,400株を無
償取得
2003年7月1日付で普通株式576株を処分
2004年1月26日付の株式分割(1:4)により、普通株式5,772株を無
償取得
上記(Y)の内訳
2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、普通株式1,826,154株
を無償取得
新株予約権
2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、新株予約権148,500株
を無償取得
173,355
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
ブロードマインド株式会社 保険代理店業 伊藤 清 東京都渋谷区恵比寿南一丁目5番5号 2 159,500
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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