ＨＳＩグローバル株式会社 変更報告書

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                                                   ＨＳＩグローバル株式会社(E22879)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.24
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     ＨＳＩグローバル株式会社
                         代表取締役　檜垣　周作
    【住所又は本店所在地】                     東京都中央区日本橋蛎殻町一丁目５番６号
    【報告義務発生日】                     令和3年9月29日
    【提出日】                     令和3年10月6日
    【提出者及び共同保有者の総数（名）】                     1
    【提出形態】                     その他
    【変更報告書提出事由】                     重要な契約の変更
                         株式の保有比率が1％以上減少したこと
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    第１【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社JFLAホールディングス
     証券コード                      3069

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第２【提出者に関する事項】

    １【提出者（大量保有者）／１】
     （１）【提出者の概要】
      ①【提出者（大量保有者）】
     個人・法人の別                      法人（株式会社）
     氏名又は名称                      ＨＳＩグローバル株式会社

     住所又は本店所在地                      東京都中央区日本橋蛎殻町一丁目５番６号

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成21年3月10日
     代表者氏名                      檜垣　周作

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      発行者の株券等を取得及び保有することを主たる事業としております。

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      ＨＳＩグローバル株式会社　齊藤　隆光
     電話番号                      078-652-6313

     （２）【保有目的】

     資本及び業務提携のため。
     （３）【重要提案行為等】

     該当事項はありません。
     （４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
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     株券又は投資証券等（株・口）                           10,914,396
     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     （株・口）
     新株予約権付社債券（株）                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計（株・口）                      O     10,914,396       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数（総数）

                           T                               10,914,396
     （O+P+Q-R-S）
     保有潜在株券等の数

                           U
     （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数（株・口）
                           V                              41,929,936
     （ 令和3年9月29日       現在）
     上記提出者の株券等保有割合（％）

                                                            26.03
     （T/（U+V）×100）
     直前の報告書に記載された

                                                            27.56
     株券等保有割合（％）
     （５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     （６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     日本証券金融株式会社に対して612,000株の株式貸借契約を締結しております。
     また、令和3年9月29日付で、上記契約に関連し、次の通り消費貸借契約を締結致しました。
     貸付株数：527,900株
     貸付期間：令和3年9月30日から令和3年10月1日まで
     （７）【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額（W）（千円）                                                      603,169
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     借入金額計（X）（千円）
     その他金額計（Y）（千円）

                           平成24年10月１日株式分割により12,900,096株取得

                           平成25年６月26日交換により525,401株処分
                           平成25年12月２日売却により700,000株処分
     上記（Y）の内訳                      平成27年３月17日売却により199,300株処分
                           平成27年８月28日売却により48,800株処分
                           平成28年１月29日売却により190株処分
                           平成30年８月１日株式交換により90株取得
     取得資金合計（千円）（W+X+Y）                                                      603,169

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称（支店名）              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       （千円）
      ③【借入先の名称等】

              名称（支店名）                        代表者氏名                  所在地
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