佐渡島 隆平 大量保有報告書
EDINET提出書類
佐渡島 隆平(E36957)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 佐渡島 隆平
【住所又は本店所在地】 神奈川県逗子市
【報告義務発生日】 2021年9月29日
【提出日】 2021年9月30日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 セーフィー株式会社
証券コード 4375
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐渡島 隆平
住所又は本店所在地 神奈川県逗子市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 セーフィー株式会社
勤務先住所 東京都品川区西五反田一丁目5番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 セーフィー株式会社 経営管理本部経営企画 佐竹 祥治
電話番号 03-6311-4570
(2)【保有目的】
安定株主として保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
13,249,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
1,226,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
14,475,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
14,475,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
1,226,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
49,147,700
V
( 2021年9月29日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
28.74
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2021年9月29日 普通株券(株式) 901,000 1.79 市場外 処分 2,259.90
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
① 株券の貸借取引契約について
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者とSMBC日興証券株式会社は、提出者の保有す
る発行会社の株式のうち、普通株式1,351,300株をSMBC日興証券株式会社に対して貸付する旨の契約を締結してお
ります。なお、貸付期間は2021年9月29日から2021年11月4日(シンジケートカバー取引の状況によっては、繰り上が
ることがあります)までとしております。
② ロックアップの合意について
提出者は、2021年9月17日から2022年3月27日までの期間(ロックアップ期間)において、発行会社株式をSMBC日
興証券株式会社およびみずほ証券株式会社の事前の書面による合意なしには、上記①における株券の貸付等を除き、発
行会社株式の売却等を行わない旨を合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2015年10月23日付の新株予約権の割当により普通株式144株を取得
2021年6月4日付の株式分割(1:1000)により普通株式14,861,124株
(新株予約権による潜在株式数を含む)を取得
上記(Y)の内訳
2021年6月14日付の新株予約権の割当より普通株式500,000株を取得
2021年9月29日付の売出しにより、普通株式886,268株式を処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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