高野 茂久 変更報告書
EDINET提出書類
高野 茂久(E36341)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 高野茂久
【住所又は本店所在地】 東京都墨田区
【報告義務発生日】 令和3年9月22日
【提出日】 令和3年9月30日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有株券等の内訳の1%以上の変動
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社パルマ
証券コード 3461
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高野茂久
住所又は本店所在地 東京都墨田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社
勤務先名称 株式会社パルマ
勤務先住所 東京都千代田区麹町四丁目5番20号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 会社パルマ 取締役管理部長 清水誠一
電話番号 03-3234-0358
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役として、長期保有
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 656,080
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 219,981 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 876,061 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 876,061
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 219,981
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,404,840
( 令和3年9月22日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
13.22
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
12.85
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年9月22日 新株予約権 190,440 2.87 市場外 処分 行使
令和3年9月22日 普通株式 190,440 2.87 市場外 取得 63
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年12月21日に日本証券金融株式会社と株式数120,000株について、担保契約を締結した。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 21,697
借入金額計(X)(千円) 21,997
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その他金額計(Y)(千円)
平成27年6月11日付の株式分割(1:400)により、普通株式39,900株、新株予
約権159,600株を無償取得。
平成29年12月1日 ストックオプションとして新株予約権30,000株を無償取得
上記(Y)の内訳 平成30年8月1日付の株式分割(1:2)により、普通株式57,300株、新株予約権
168,800株を無償取得。
平成31年1月4日付の株式分割(1:2)により、普通株式143,700株、新株予約権
298,461株を無償取得。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 43,694
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
西武信用金庫(神田支店) 信用金庫 髙橋一朗 東京都中野区中野二丁目29-10 1 10,000
日本証券金融 証券金融 櫛田誠希 東京都中央区日本橋茅場町1-2-10 1 11,997
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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