野口 緑 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 野口 緑 |
| 提出先 | 株式会社ＣＳＳホールディングス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
野口 緑(E08406)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 野口 緑
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和3年9月22日
【提出者及び共同保有者の総数 該当事項なし
（名）】
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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野口 緑(E08406)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ＣＳＳホールディングス
証券コード 2304
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所（ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード））
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 野口 緑
住所又は本店所在地 東京都千代田区
東京都千代田区丸の内 3-4-1 新国際ビル 9 階 祝田法律事務所
事務上の連絡先及び担当者名
弁護士 川村一博
電話番号 03-5218-2084
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 野口 優
住所又は本店所在地 東京都千代田区
東京都千代田区丸の内 3-4-1 新国際ビル 9 階 祝田法律事務所
事務上の連絡先及び担当者名
弁護士 川村一博
電話番号 03-5218-2084
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 No.29
訂正される報告書の報告義務発生日 令和 3 年 6 月 29 日
表紙
訂正箇所 第２ 提出者に関する事項
第４ 提出者及び共同保有者に関する総括表
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.29
（訂正後）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.30
（訂正前）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1 名
（訂正後）
【表紙】
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
（訂正前）
【表紙】
【提出形態】 その他
（訂正後）
【表紙】
【提出形態】 連名
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法 法第 27 条の 23
第
第 3 項本文 第 3 項第 2 号
27
条
の
23
第
3
項
第
1
号
株券又は投資証券等（株・口） 1,194,500 1,315,000
新株予約権証券又は新投資口予約 A 45,700 ‐ H
権証券等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B ‐ I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,240,200 P Q 1,315,000
信用取引により譲渡したことによ R
り
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権 S
利が
存在するものとして控除する株券
等の数
保有株券等の数（総数） T
2,555,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数 U
45,700
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法 法第 27 条の
第 23
第 3 項本文
27
第 3 項第 2 号
条
の
23
第
3
項
第
1
号
株券又は投資証券等（株・口） 1,194,500 661,000
新株予約権証券又は新投資口予約 A ‐ H
45,700
権証券等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B ‐ I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,240,200 P Q 661,000
信用取引により譲渡したことによ R
り
控除する株券等の数
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
共同保有者間で引渡請求権等の権 S
利が
存在するものとして控除する株券
等の数
保有株券等の数（総数） T
1,901,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数 U
45,700
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,285,600
V
（令和３年６月 29 日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
47.93
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
49.35
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,285,600
V
（令和３年６月 29 日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
35.66
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
37.09
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（ W ）（千円） 41,972
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
株式分割：普通株式 885,200 株、新株予約権 45,700 株
上記（ Y ）の内訳
相続：普通株式 1,346,000 株
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 41,972
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（ W ）（千円） 40,503
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
株式分割：普通株式 645,700 株、新株予約権 45,700 株
上記（ Y ）の内訳
相続：普通株式 1,016,500 株
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 40,503
（訂正前）
該当事項なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 野口 優
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 学生
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都千代田区丸の内 3-4-1 新国際ビル 9 階 祝田法律事務所
事務上の連絡先及び担当者名
弁護士 川村一博
電話番号 03-5218-2084
（２）【保有目的】
安定株主として長期保有を目的としております。
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（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 654,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 A ‐ H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B ‐ I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 654,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数） T
654,000
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数 U
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,285,600
V
（令和３年６月 29 日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.27
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
12.27
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
上記（ Y ）の内訳 贈与により取得
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入金の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
該当事項なし
（訂正後）
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
（訂正前）
該当事項なし
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 野口 緑
（２） 野口 優
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１） 【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法 法第 27 条の
第 23
第 3 項本文
27
第 3 項第 2 号
条
の
23
第
3
項
第
1
号
株券又は投資証券等（株・口） 1,848,500 661,000
新株予約権証券又は新投資口予約 A ‐ H
45,700
権証券等（株・口）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
新株予約権付社債券（株） B ‐ I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,894,200 P Q 661,000
信用取引により譲渡したことによ R
り
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権 S
利が
存在するものとして控除する株券
等の数
保有株券等の数（総数） T
2,555,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数 U
45,700
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
（２） 【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
5,285,600
V
（令和３年６月 29 日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
47.93
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
49.36
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
野口 緑 1,901,200 35.66
野口 優 654,000 12.27
合計 2,555,200 47.93
9/9
