エア・ウォーター株式会社 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | エア・ウォーター株式会社 |
| 提出先 | 株式会社歯愛メディカル |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
エア・ウォーター株式会社(E00792)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 エア・ウォーター株式会社
代表取締役会長 豊田 喜久夫
【住所又は本店所在地】 大阪市中央区南船場二丁目12番８号
【報告義務発生日】 令和3年9月8日
【提出日】 令和3年9月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社歯愛メディカル
証券コード 3540
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ（スタンダード）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 エア・ウォーター株式会社
住所又は本店所在地 大阪市中央区南船場二丁目12番８号
旧氏名又は名称 －
旧住所又は本店所在地 －
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和4年9月24日
代表者氏名 豊田 喜久夫
代表者役職 代表取締役会長
産業ガス関連製品・商品、ケミカル関連製品・商品、医療関連製品・商品、
エネルギー関連製品・商品、農業・食品関連製品・商品の製造・販売、物流
事業内容
関連サービスの提供、海水関連製品・商品の製造・販売並びにその他の製
品・商品の製造・販売 等
④【事務上の連絡先】
大阪市中央区南船場二丁目12番８号
事務上の連絡先及び担当者名 エア・ウォーター株式会社 上席執行役員グループファイナンスストラテ
ジー部長 永井 清隆
電話番号 06（6252）1758
（２）【保有目的】
資本業務提携及び重要提案行為等を行うことにより､提出者グループの総合力の強化を図るためです。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 3,935,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 3,935,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,935,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,000,000
（ 令和3年9月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
39.35
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
39.35
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、共同保有者との間の令和３年５月18日付け覚書（共同売却）において、概要、次のとおり合意しております。
①提出者及び共同保有者は、発行者を東京証券取引所のスタンダード市場において上場維持させることを目的として、提出者
はその保有する普通株式を合計600,000株、共同保有者はその保有する普通株式を合計800,000株、それぞれ売却すること（以
下「売却予定株式数」という。）。
②売却予定株式数の全部の売却にもかかわらず、何らかの理由により、発行者が東京証券取引所のスタンダード市場における
上場維持基準の流通株式比率を満たさない場合、共同保有者は、流通株式比率に満つるまで自らが保有する普通株式を売却す
ること。
提出者は、野村信託銀行株式会社との間の令和３年９月８日付け特定株式処分信託契約において、概要、次のとおり合意して
おります。
受託者：野村信託銀行株式会社
目的：信託された株式を株式市場にて売却すること
信託期間：令和３年９月８日～令和３年11月30日
信託された株式数：214,300株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 9,444,720
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 9,444,720
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
１【共同保有者／１】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 清人
住所又は本店所在地 石川県白山市水澄町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社歯愛メディカル
勤務先住所 石川県白山市鹿島町一号９番地１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社歯愛メディカル 取締役経営管理部長 三好 誠治
電話番号 076(278)8802
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,813,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 4,813,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,813,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,000,000
（ 令和3年9月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
48.14
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
48.14
株券等保有割合（％）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） エア・ウォーター株式会社
（２） 清水 清人
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 8,749,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 8,749,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 8,749,100
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,000,000
（ 令和3年9月8日 現在）
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上記提出者の株券等保有割合（％）
87.49
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
87.49
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
エア・ウォーター株式会社 3,935,300 39.35
清水 清人 4,813,800 48.14
合計 8,749,100 87.49
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