山本 敬介 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 山本 敬介 |
| 提出先 | 株式会社Ｇｅｏｌｏｃａｔｉｏｎ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
山本 敬介(E36195)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.２
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 山本 敬介
【住所又は本店所在地】 静岡県沼津市
【報告義務発生日】 令和３年８月11日
【提出日】 令和３年８月18日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」を締結したため
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第１【発行者に関する事項】
株式会社Geolocation Technology
発行者の名称
証券コード 4018
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 TOKYO PRO Market
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 敬介
住所又は本店所在地 静岡県沼津市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
株式会社Geolocation Technology
勤務先名称
勤務先住所 静岡県三島市一番町18-22
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社Geolocation Technology
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 荻田 紗英子
電話番号 055-916-0294
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
66,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
4,400
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
71,200
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
71,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
4,400
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
596,000
V
（ 令和３年８月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
11.86
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
11.86
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
（１）提出者は、エイチ・エス証券会社に対して、2021年８月11日からTOKYO PRO Marketからの上場廃止予定日である
2021年９月12日までの期間中は、保有株式（潜在株式を含む。）の売却等又はこれらにかかる注文を行わない旨を約束
する書面を2021年８月11日付で差し入れております。
（２）提出者は、エイチ・エス証券会社に対して、発行会社普通株式の福岡証券取引所Q-Board上場（売買開始）日
（当日を含む。）である2021年9月13日後180日目の2022年３月11日までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意
なしには、保有株式（潜在株式を含む。）の売却（ただし、オーバーアロットメントによる売出しのために当社普通株
式を貸し渡すことは除く。）等は行わない旨を合意する書面を2021年８月11日付で差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
15,200
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
１．株式
令和2年10月6日株式分割（1：200）により、46,566株を取得
報告義務発生日現在、株式46,566株残存
２．新株予約権
上記（Y）の内訳
平成25年9月30日 22株を無償取得
平成28年6月30日 100株を無償取得
令和2年10月6日株式分割（1：200）により、24,278株を取得
令和3年3月15日権利行使により、20,000株を処分
報告義務発生日現在、新株予約権4,400株残存
15,200
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社エレファント
住所又は本店所在地 静岡県沼津市下香貫林ノ下1907番地の1
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年12月１日
代表者氏名
山本 敬介
代表者役職
代表取締役
事業内容
資産運用管理等
④【事務上の連絡先】
株式会社Geolocation Technology
事務上の連絡先及び担当者名
管理部 荻田 紗英子
電話番号 055-916-0294
（２）【保有目的】
安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
162,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
162,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
162,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
596,000
V
（ 令和３年８月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
27.18
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
27.18
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
ロックアップの合意について
（１）提出者は、エイチ・エス証券会社に対して、2021年８月11日からTOKYO PRO Marketからの上場廃止予定日である
2021年９月12日までの期間中は、保有株式（潜在株式を含む。）の売却等又はこれらにかかる注文を行わない旨を約束
する書面を2021年８月11日付で差し入れております。
（２）提出者は、エイチ・エス証券会社に対して、発行会社普通株式の福岡証券取引所Q-Board上場（売買開始）日
（当日を含む。）である2021年9月13日後180日目の2022年３月11日までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意
なしには、保有株式（潜在株式を含む。）の売却（ただし、オーバーアロットメントによる売出しのために当社普通株
式を貸し渡すことは除く。）等は行わない旨を合意する書面を2021年８月11日付で差し入れております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
8,000
自己資金額（W）（千円）
25,000
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
令和２年10月６日 株式分割（1：200）により、無償で普通株式159,200
上記（Y）の内訳
株を取得
33,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
山本 敬介 個人 静岡県沼津市 ２ 25,000
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 山本 敬介
2. 株式会社エレファント
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
228,800
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
4,400
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
233,200
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
233,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
4,400
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
596,000
V
（ 令和３年８月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
38.84
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
38.84
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
山本 敬介 71,200 11.86
株式会社エレファント 162,000 27.18
233,200 38.84
合計
10/10
