福島 愼介 変更報告書
EDINET提出書類
福島 愼介(E08833)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書(No.22)
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福島愼介
【住所又は本店所在地】 神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8
【報告義務発生日】 令和3年8月6日
【提出日】 令和3年8月12日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者の重要な契約変更等
保有株券等の内訳変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社グローセル
証券コード 9995
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福島愼介
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8
旧氏名又は名称 -
旧住所又は本店所在地 -
②【個人の場合】
生年月日 昭和18年2月1日
職業 会社役員
勤務先名称 有限会社エターナル
勤務先住所 神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 齊木智輝税理士事務所 齊木智輝
電話番号 03-5396-7769
(2)【保有目的】
純投資
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 660,578
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 660,578 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 660,578
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 26,426,800
( 令和3年3月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.50
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.50
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
当該事項はありません。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 584,740
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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・平成14年10月 1日 株式分割により168,173株取得
・平成14年11月29日 相続により398,036株取得
・平成19年10月 1日 株式分割により1,079,289株取得
上記(Y)の内訳 ・平成29年6月 27日 200,000株処分
・平成30年12月20日 贈与により40,000株振替
・令和 1年5月 22日 相続により47,000株取得
・令和 1年8月 29日 900,000株処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 584,740
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(有限会社)
氏名又は名称 有限会社エターナル
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市宮前区鷺沼1丁目16番地8
旧氏名又は名称 -
旧住所又は本店所在地 -
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和63年3月23日
代表者氏名 福島愼介
代表者役職 代表取締役
事業内容 有価証券の保有及び運用
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 齊木智輝税理士事務所 齊木智輝
電話番号 03-5396-7769
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(2)【保有目的】
純投資
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 952,340 700,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 952,340 P 700,000 Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,652,340
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 26,426,800
( 令和3年3月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.25
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.25
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和3年8月6日、みずほ信託銀行株式会社との間で、保有する株式の売却を目的とし、自らを委託者兼受益者とする有価証
券処分信託契約を締結いたしました。信託設定株式数は、700,000株とし、信託期間は、令和3年8月6日から、令和4年2
月4日までとしております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 45,260
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
・平成14年10月 1日 株式分割により238,320株取得
上記(Y)の内訳
・平成19年10月 1日 株式分割により958,320株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 45,260
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項ありません。
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項ありません。
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 福島愼介
(2) 有限会社エターナル
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,612,918 700,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,612,918 P 700,000 Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,312,918
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 26,426,800
( 令和3年3月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
8.75
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.75
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
福島愼介 660,578 2.50
有限会社エターナル 1,652,340 6.25
合計 2,312,918 8.75
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