小森 裕作 変更報告書
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小森 裕作(E10052)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.27
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 小森 裕作
【住所又は本店所在地】 岐阜県岐阜市福光西
【報告義務発生日】 令和3年7月1日
【提出日】 令和3年7月2日
【提出者及び共同保有者の総数 8
（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 ・提出者６（株式会社コモリホールディングス）の単体保有割合が１％以上増加
したため
・提出者８（株式会社コモリ・コーポレーション）の単体保有割合が１％以上減
少したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ヒマラヤ
証券コード 7514
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所第１部、名古屋証券取引所第１部
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 裕作
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ヒマラヤ
勤務先住所 岐阜県岐阜市江添１丁目１番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 365,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 365,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 365,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.96
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.96
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年12月24日、野村信託銀行株式会社に対して、365千株を担保として差し入れました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
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平成８年６月24日株式分割（1：3）により、1,280,000株取得
平成９年５月20日株式分割（1：1.3）により、567,000株取得
上記（Y）の内訳 平成10年５月20日株式分割（1：1.5）により、1,228,500株取得
平成19年６月14日相続により、58,500株取得
上記の内、報告義務発生日現在、365,000株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 温子
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリホールディングス
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の配偶者として公開前より保有しており、安定株主として長期保有を目的としております。
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（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 237,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 237,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 237,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.92
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.03
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年7月1日 普通 13,000 0.11 市場外 処分 1,043
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成８年６月24日株式分割（1：3）により、550,000株取得
平成９年５月20日株式分割（1：1.3）により、246,000株取得
上記（Y）の内訳
平成10年５月20日株式分割（1：1.5）により、533,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、237,000株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小田 加奈代
住所又は本店所在地 ALDERLEY EDGE,CHESHIRE,UNITED KINGDOM,SK9 7QG
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリ・インターナショナル
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の長女であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 143,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.17
（T/（U+V）×100）
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直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成８年６月24日株式分割（1：3）により、32,000株取得
平成９年５月20日株式分割（1：1.3）により、14,400株取得
平成10年５月20日株式分割（1：1.5）により、31,200株取得
上記（Y）の内訳
平成11年３月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年３月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、127,600株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 小森 一輝
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市市橋
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
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勤務先名称 株式会社ヒマラヤ
勤務先住所 岐阜県岐阜市江添１丁目１番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の長男であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 143,600
（O+P+Q-R-S）
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保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.17
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成８年６月24日株式分割（1：3）により、32,000株取得
平成９年５月20日株式分割（1：1.3）により、14,400株取得
平成10年５月20日株式分割（1：1.5）により、31,200株取得
上記（Y）の内訳
平成11年３月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年３月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、127,600株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 木島 あすか
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住所又は本店所在地 東京都港区南青山
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社コモリ・インターナショナル
勤務先住所 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の次女であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 143,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
11/20
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合計（株・口） O 143,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 143,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.17
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.17
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成８年６月24日株式分割（1：3）により、32,000株取得
平成９年５月20日株式分割（1：1.3）により、14,400株取得
平成10年５月20日株式分割（1：1.5）により、31,200株取得
上記（Y）の内訳
平成11年３月10日小森裕作からの贈与により、2,000株取得
平成22年３月30日小森裕作からの贈与により、48,000株取得
上記の内、報告義務発生日現在、127,600株残存
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
12/20
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変更報告書
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社コモリホールディングス
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成25年10月2日
代表者氏名 小森 温子
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の同族会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 4,107,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
13/20
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変更報告書
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 4,107,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 4,107,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
33.34
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
25.39
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年7月1日 普通 13,000 0.11 市場外 取得 1,043
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年12月24日、野村信託銀行株式会社に対して、300千株を担保として差し入れました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 13,559
借入金額計（X）（千円） 0
その他金額計（Y）（千円） 0
平成26年11月11日会社分割に伴い、3,128,000株承継
上記（Y）の内訳 令和３年７月１日会社分割に伴い、966,300株を株式会社コモリ・コーポレー
ションより承継
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 13,559
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②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
７【提出者（大量保有者）／７】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社小森興産
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成8年7月30日
代表者氏名 小森 温子
代表者役職 代表取締役
事業内容 不動産管理および経営コンサルティング業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ヒマラヤ 法務・コンプライアンスチーム 米田 清貴
電話番号 058-271-4055
（２）【保有目的】
代表取締役小森裕作の同族会社であり、安定株主として長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
15/20
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小森 裕作(E10052)
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 100,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 100,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 100,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.81
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.81
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 85,100
借入金額計（X）（千円） 0
その他金額計（Y）（千円） 0
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 85,100
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
８【提出者（大量保有者）／８】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社コモリ・コーポレーション
住所又は本店所在地 岐阜県岐阜市福光西２丁目１１番１１号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成12年3月15日
代表者氏名 小森 温子
代表者役職 代表取締役
事業内容 保険代理店業務、不動産賃貸業、他
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社コモリ・コーポレーション 小森 一輝
電話番号 058-275-5045
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（２）【保有目的】
取締役小森一輝が100％の株式を所有する資産管理会社であり、発行者の安定株主として長期所有を目的としております。令
和３年７月１日に会社分割により株式会社コモリホールディングスに966,300株譲渡いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 0
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 0 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 0
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.00
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
7.84
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 0
借入金額計（X）（千円） 777,872
その他金額計（Y）（千円） 0
令和３年７月１日会社分割に伴い、966,300株を株式会社コモリホールディン
上記（Y）の内訳
グスへ譲渡
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 777,872
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
小森 裕作 個人 岐阜県岐阜市福光西 2 777,872
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 小森 裕作
（２） 小森 温子
（３） 小田 加奈代
（４） 小森 一輝
（５） 木島 あすか
（６） 株式会社コモリホールディングス
（７） 株式会社小森興産
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 5,240,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
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変更報告書
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 5,240,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 5,240,100
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 12,320,787
（ 令和3年7月1日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
42.53
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
小森 裕作 365,000 2.96
小森 温子 237,000 1.92
小田 加奈代 143,600 1.17
小森 一輝 143,600 1.17
木島 あすか 143,600 1.17
株式会社コモリホールディングス 4,107,300 33.34
株式会社小森興産 100,000 0.81
合計 5,240,100 42.53
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