青木 勇 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出書類 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
提出日
提出者 青木 勇
提出先 ミアヘルサ株式会社
カテゴリ 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        関東財務局長

     【氏名又は名称】                        青木 勇

     【住所又は本店所在地】                        東京都新宿区

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        令和3年5月26日

     【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/4















                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ミアヘルサ株式会社
     証券コード                      7688
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      東京証券取引所
    【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      青木 勇
     住所又は本店所在地                      東京都新宿区
     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2421
    2【提出者(大量保有者)/2】

     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社スリーユ
     住所又は本店所在地                      東京都新宿区富久町5-6
     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2421
    3【提出者(大量保有者)/3】

     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      青木 文恵
     住所又は本店所在地                      東京都新宿区
     事務上の連絡先及び担当者名                      ミアヘルサ株式会社 管理本部 経理財務統括部 経理部長 杉浦和英
     電話番号                      03-3341-2421
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      変更報告書No.2
     訂正される報告書の報告義務発生日                      令和3年5月17日
                           令和3年5月19日提出の変更報告書No.2の記載事項の一部に訂正すべき箇所が
     訂正箇所
                           ありましたので、これを訂正いたします。
    (訂正前)

     【表紙】
     【提出書類】                        変更報告書No.2

    (訂正後)

     【表紙】
     【提出書類】                        変更報告書No.3

                                 2/4



                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正前)
    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       86,808
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       86,808
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       86,808
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           2016年3月24日 株式分割(1:100)により、普通株式73,260株を取得
     上記(Y)の内訳                      2019年8月29日 株式分割(1:10)により、普通株式705,600株を取得
                           2020年3月17日 売出しにより普通株式270,000株を処分
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       86,808
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社スリーユ
     住所又は本店所在地                      東京都新宿区富久町5-6
     旧氏名又は名称                      有限会社スリーユ
     旧住所又は本店所在地
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社スリーユ
     住所又は本店所在地                      東京都新宿区富久町5-6
     旧氏名又は名称
     旧住所又は本店所在地
                                 3/4



                                                          EDINET提出書類
                                                          青木 勇(E35660)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正前)
    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       36,000
     借入金額計(X)(千円)                                                       41,803
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       77,803
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       36,000
     借入金額計(X)(千円)                                                       41,803
     その他金額計(Y)(千円)
                           2016年3月24日 株式分割(1:100)により、普通株式79,200株を取得
     上記(Y)の内訳
                           2019年8月29日 株式分割(1:10)により、普通株式720,000株を取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       77,803
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    3【提出者(大量保有者)/3】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       7,454
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       7,454
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    3【提出者(大量保有者)/3】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       7,454
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           2016年3月24日 株式分割(1:100)により、普通株式4,950株を取得
     上記(Y)の内訳                      2019年8月29日 株式分割(1:10)により、普通株式45,000株を取得
                           2020年3月17日 売出しにより普通株式10,000株を処分
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       7,454
                                 4/4



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